サービス付き高齢者向け住宅事業に関わる様式等

情報発信元 建築総務課

最終更新日 2021年6月14日

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旭川市サービス付き高齢者向け住宅制度 様式一覧

登録申請・登録更新申請の際に使用

様式番号 様式 形式
様式第1号 加齢対応構造等のチェックリスト(PDF形式 219キロバイト) pdf
加齢対応構造等のチェックリスト(エクセル形式 99キロバイト) エクセル
様式第2号 入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト(PDF形式 49キロバイト) pdf
入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト(エクセル形式 15キロバイト) エクセル
様式第3号 高齢者の虐待防止策に関する確認書(PDF形式 52キロバイト)

pdf

高齢者の虐待防止策に関する確認書(エクセル形式 13キロバイト) エクセル

定期報告の際に使用

様式番号 様式 形式
様式第6号 定期報告書(PDF形式 23キロバイト) pdf
定期報告書(ワード形式 10キロバイト) ワード
様式第6号別添 業務状況報告書(PDF形式 146キロバイト) pdf
業務状況報告書(ワード形式 26キロバイト)

ワード

改善報告・改善計画の提出を求められた際に使用

様式番号 様式 形式
様式第10号 指示事項完了報告書(PDF形式 23キロバイト) pdf
指示事項完了報告書(ワード形式 10キロバイト) ワード
様式第11号 改善計画書(PDF形式 22キロバイト) pdf
改善計画書(ワード形式 10キロバイト) ワード

事業開始の際に使用

様式 形式
登録事業開始報告書(PDF形式 26キロバイト) pdf
登録事業開始報告書(ワード形式 10キロバイト) ワード

登録事業終了の際に使用

終了の理由 参考様式 形式
破産 破産手続開始決定届出書(PDF形式 24キロバイト) pdf
破産手続開始決定届出書(ワード形式 10キロバイト) ワード

事業廃止

法人の解散(破産・合併を除く)

登録事業廃止等届出書(PDF形式 27キロバイト) pdf
登録事業廃止等届出書(ワード形式 10キロバイト) ワード
その他 登録抹消申請書(PDF形式 20キロバイト) pdf
登録抹消申請書(ワード形式 10キロバイト) ワード

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