サービス付き高齢者向け住宅事業に関わる様式等
旭川市サービス付き高齢者向け住宅制度 様式一覧
登録申請・登録更新申請の際に使用
| 様式番号 | 様式 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第1号 |  加齢対応構造等のチェックリスト（PDF形式 219キロバイト） |
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 加齢対応構造等のチェックリスト（エクセル形式 99キロバイト） |
エクセル | |
| 様式第2号 | 入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト（PDF形式 91キロバイト） |
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| 入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト（エクセル形式 17キロバイト） |
エクセル | |
| 様式第3号 | 高齢者の虐待防止策に関する確認書（PDF形式 93キロバイト） |
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| 高齢者の虐待防止策に関する確認書（エクセル形式 16キロバイト） |
エクセル |
定期報告の際に使用
原則、オンラインによる報告をお願いします。
サービス付き高齢者向け住宅 定期報告提出フォーム（新しいウインドウが開きます）
オンラインで報告をする場合、様式第6号は設問を入力していただきますので、様式第6号の作成は不要です。
なお、オンラインによる報告が困難な場合は、持参又は郵送による報告を受け付けしています。
| 様式番号 | 様式 | 形式 |
| 様式第6号 | 定期報告書（PDF形式 57キロバイト） |
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 定期報告書（ワード形式 16キロバイト） |
ワード | |
| 様式第6号別添 | 業務状況報告書（PDF形式 816キロバイト） |
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| 業務状況報告書（エクセル形式 44キロバイト） |
エクセル |
改善報告・改善計画の提出を求められた際に使用
| 様式番号 | 様式 | 形式 |
| 様式第10号 | 指示事項完了報告書（PDF形式 55キロバイト） |
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| 指示事項完了報告書（ワード形式 16キロバイト） |
ワード | |
| 様式第11号 | 改善計画書（PDF形式 53キロバイト） |
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| 改善計画書（ワード形式 16キロバイト） |
ワード |
事業開始の際に使用
原則、オンラインによる報告をお願いします。
サービス付き高齢者向け住宅 登録事業開始報告フォーム（新しいウインドウが開きます）
オンラインで報告をする場合、下記の様式の設問を入力していただきますので、様式の作成は不要です。
なお、オンラインによる報告が困難な場合は、持参又は郵送による報告を受け付けしています。
サービス付き高齢者向け住宅 登録事業開始報告フォーム（新しいウインドウが開きます）
オンラインで報告をする場合、下記の様式の設問を入力していただきますので、様式の作成は不要です。
なお、オンラインによる報告が困難な場合は、持参又は郵送による報告を受け付けしています。
| 様式 | 形式 |
| 登録事業開始報告書（PDF形式 61キロバイト） |
|
| 登録事業開始報告書（ワード形式 16キロバイト） |
ワード |
登録事業終了の際に使用
| 終了の理由 | 参考様式 | 形式 |
| 破産 | 破産手続開始決定届出書（PDF形式 24キロバイト） |
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| 破産手続開始決定届出書（ワード形式 10キロバイト） |
ワード | |
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事業廃止 法人の解散（破産・合併を除く） |
登録事業廃止等届出書（PDF形式 27キロバイト） |
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| 登録事業廃止等届出書（ワード形式 10キロバイト） |
ワード | |
| その他 | 登録抹消申請書（PDF形式 20キロバイト） |
|
| 登録抹消申請書（ワード形式 10キロバイト） |
ワード |
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お問い合わせ先
旭川市建築部住宅課民間住宅施策担当
〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第二庁舎3階
電話番号： 0166-25-9708 ｜
ファクス番号： 0166-27-3466 ｜
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受付時間：
午前8時45分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く）
