食費・居住費又は滞在費に係る特定入所者介護サービス費支給申請書（PDF形式 101キロバイト）

• 差額支給に該当する月分の介護保険施設等に支払った食費・居住費又は滞在費の領収書（原本）
  （補足）介護保険施設等に支払った金額が、食費・居住費又は滞在費の基準費用額を超えている場合には、先に施設等から基準費用額を超えて支払った部分の返還を受けられた場合のみ手続きができます。 その場合、今手元にある領収書の他に返還金受領書等を添付するか、又は新しい領収書等の交付を受けて申請書に添付して下さい。
  （以下は、平成27年8月以降分の手続きの際に併せて必要です。）
• 印鑑（本人及び配偶者分）
• 預貯金等に関する申告添付書類等（サービス利用時の預貯金、有価証券等に係る通帳等の写し等。配偶者がいる場合は、配偶者分も必要。詳細は申請書を御確認下さい）

• 差額支給の対象は、申請のあった日から2年前までとなります。
• 特例減額措置対象の方は、別途手続きが必要になりますので事前に介護保険課管理給付係にお問い合わせください

• 介護保険訪問介護等利用者負担額減額認定申請書

• 境界層該当証明書
• 身体障害者手帳（写しでも可）

訪問介護利用者負担額の減額認定には有効期間があります。継続して減額を希望される場合は有効期間終了後忘れずに申請してください。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 65キロバイト）
• 居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書（小規模多機能用）（PDF形式 70キロバイト）

＜介護（予防）給付費分＞

介護給付費過誤申立書（ワード形式 16キロバイト）

介護給付費過誤申立書（エクセル形式 14キロバイト）

（介護給付）過誤申立事由コード表（PDF形式 127キロバイト）

※ 介護予防・日常生活支援総合事業費分は、下の様式をお使いください。

＜介護予防・日常生活支援総合事業における第1号訪問・通所事業費、介護予防ケアマネジメント費（令和2年4月以降のサービス提供分）＞
HP用_介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書（Word）（ワード形式 22キロバイト）

介護予防・日常生活総合支援事業費過誤申立書（エクセル形式 15キロバイト）（補足）（介護予防・日常生活支援総合事業）過誤申立事由コード表（PDF形式 88キロバイト）

※ 介護給付費分は、上の様式をお使いください。

介護保険課（総合庁舎2階14番窓口）
受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く）

2024年度_（介護給付）過誤申立書提出期限（PDF形式 35キロバイト）

2024年度_（介護予防・日常生活支援総合事業）過誤申立書提出期限（PDF形式 37キロバイト）

・ 何らかの理由により決定済みの介護報酬等を遡及し、大量（長期間かつ多数の実
績が取下げになる場合）の過誤調整が必要である場合

・ 通常過誤処理（分割処理を含む）では取下げ額が高額となり事業所の運営が著し
く困難になる場合 等

（補足）他にも条件がありますので、同月過誤による過誤調整が必要となる場合は、必ず事前に介護保険課管理給付係に御相談ください。

※過誤調整については当該介護報酬等のうち、一部分の調整（例：加算分のみの修正）の場合や介護報酬等が変わらない調整（例：サービス開始年月日の修正）の場合であっても、一旦、全額の取下げとなり、その後、訂正後の介護報酬等を再請求していただくこととなります。

• 様式第1号（認定申請書）（PDF形式 37キロバイト）
• 様式第2号 (収入状況等申告書)（PDF形式 55キロバイト）(注意)世帯全員の氏名を記入し、押印してください。
• 様式第3号（調査承諾書）（PDF形式 31キロバイト）
  (注意)世帯全員の収入状況等について、記載してください。

1. 印鑑
2. 年金振込通知書、源泉徴収票、給料明細など、収入状況が確認できる書類
3. 健康保険証（コピー可）
4. 固定資産税納税通知書、預貯金通帳(1年分)など資産の状況が確認できる書類
5. 健康保険料・介護保険料・医療費・介護保険利用料・家賃など必要経費の領収書
6. 障害者手帳（お持ちの方）

介護保険課（総合庁舎2階14番窓口）

受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く）

• 居宅サービス利用者負担軽減事業助成申請書（償還払用）（エクセル形式 43キロバイト）
• 委任状（ワード形式 25キロバイト）

• 領収書または支払いを証明する書類（内訳書が別にある場合は内訳書もお持ちください。）
• 振込口座の情報（振込口座が被保険者本人以外の口座の場合は、委任状が必要です。)

A4

介護保険課（総合庁舎2階14番窓口）

受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く）

• 居宅サービス利用者負担軽減事業助成申請書（様式第6号）（PDF形式 93キロバイト）
• 居宅サービス利用者負担軽減事業助成申請書（様式第6号）（エクセル形式 42キロバイト）
• 委任状（ワード形式 29キロバイト）

• 居宅サービスの内容を証明する書類（サービス提供証明書又は介護給付費明細書）
• 利用者が負担した費用の領収書又は支払証明書の写し

介護保険課（総合庁舎2階14番窓口）

受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く）