介護保険申請・届出書ダウンロード(詳細4)

情報発信元 介護保険課

最終更新日 2021年5月28日

ページID 053288

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7 食費・居住費又は滞在費に係る特定入所者介護サービス費支給申請書

介護保険施設(介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、地域密着型介護老人福祉施設(地域密着型特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設) に入所(院)している方や、短期入所生活介護(介護予防を含む)、短期入所療養介護(介護予防を含む)を利用している方が、 やむを得ない理由により介護保険負担限度額認定証を提示できず、通常の食費及び居住費又は滞在費の自己負担額を支払ったときに、 市が認める場合に限り差額分の負担額を払い戻しします

申請方法について
提出書類

食費・居住費又は滞在費に係る特定入所者介護サービス費支給申請書(PDF形式 101キロバイト)

申請に必要なもの
  • 差額支給に該当する月分の介護保険施設等に支払った食費・居住費又は滞在費の領収書(原本)
    (補足)介護保険施設等に支払った金額が、食費・居住費又は滞在費の基準費用額を超えている場合には、先に施設等から基準費用額を超えて支払った部分の返還を受けられた場合のみ手続きができます。 その場合、今手元にある領収書の他に返還金受領書等を添付するか、又は新しい領収書等の交付を受けて申請書に添付して下さい。
    以下は、平成27年8月以降分の手続きの際に併せて必要です。
  • 印鑑(本人及び配偶者分)
  • 預貯金等に関する申告添付書類等(サービス利用時の預貯金、有価証券等に係る通帳等の写し等。配偶者がいる場合は、配偶者分も必要。詳細は申請書を御確認下さい)
(補足)申請書には、振込口座の情報(被保険者本人)の記載が必要です。
(補足)受取は、原則本人の口座に限ります。他の人の口座に振り込む場合は委任状(ワード形式 16キロバイト)が必要です。
申請書(様式)サイズ等 A4、両面印刷必須(表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください)
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
(補足)支所では受付していません。
お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
注意事項
  • 差額支給の対象は、申請のあった日から2年前までとなります。
  • 特例減額措置対象の方は、別途手続きが必要になりますので事前に介護保険課管理給付係にお問い合わせください

8 介護保険訪問介護利用者負担軽減認定申請書

65歳到達前約1年間に、障害者施策による訪問介護サービス(身体介護及び家事援助)を利用しており65歳に到達した方、または特定疾病により40歳から64歳で介護保険の対象となった方で、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」における境界層該当として、定率負担額が0円になっていた方は、訪問介護の利用料が全額免除されます。

申請方法について
提出書類
申請に必要なもの
  • 境界層該当証明書
  • 身体障害者手帳(写しでも可)
申請書(様式)サイズ等 A4
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
注意事項

訪問介護利用者負担額の減額認定には有効期間があります。継続して減額を希望される場合は有効期間終了後忘れずに申請してください。

9 居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書

要介護等認定者は、在宅で介護サービスを利用するため、居宅介護支援事業所に居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したときは、その旨を旭川市に届け出なければなりません。また、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときも、旭川市に届け出てください。

申請方法について
提出書類
届出書(様式)サイズ等 A4
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話25-6485)
注意事項 届け出がない場合、サービスの利用に伴う費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。

10 介護給付費過誤申立書 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書

介護報酬や第1号事業支給費の請求について請求内容に誤りがあり、これを訂正し再請求する場合には、過誤申立書を旭川市に提出する必要があります。

申請方法について
提出書類

<介護(予防)給付費分>

介護給付費過誤申立書(ワード形式 16キロバイト)

介護給付費過誤申立書(エクセル形式 14キロバイト)
(補足)(介護給付)過誤申立事由コード表(PDF形式 127キロバイト)

※ 介護予防・日常生活支援総合事業費分は、下の様式をお使いください。


<介護予防・日常生活支援総合事業における第1号訪問・通所事業費、介護予防ケアマネジメント費(令和2年4月以降のサービス提供分)>
HP用_介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(Word)(ワード形式 22キロバイト)

介護予防・日常生活総合支援事業費過誤申立書(エクセル形式 15キロバイト)(補足)(介護予防・日常生活支援総合事業)過誤申立事由コード表(PDF形式 88キロバイト)

※ 介護給付費分は、上の様式をお使いください。

申立書(様式)サイズ等 A4
受付窓口

介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)

(介護給付)過誤申立書提出期限(PDF形式 90キロバイト)

(介護予防・日常生活支援総合事業)過誤申立書提出期限(PDF形式 94キロバイト)
お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
注意事項 過誤調整が必要な場合は、過誤申立により介護報酬等の取下げを行った翌月以降に再請求を行っていただきます。(通常過誤)
なお、次の条件に該当し旭川市長が承認した場合のみ、介護報酬等の取下げと再請求を同時に行うことが可能となります。(同月過誤)

・ 何らかの理由により決定済みの介護報酬等を遡及し、大量(長期間かつ多数の実
績が取下げになる場合)の過誤調整が必要である場合

・ 通常過誤処理(分割処理を含む)では取下げ額が高額となり事業所の運営が著し
く困難になる場合 等

(補足)他にも条件がありますので、同月過誤による過誤調整が必要となる場合は、必ず事前に介護保険課管理給付係に御相談ください。

※過誤調整を要する場合は、原則的に通常過誤で行うこととなります。

※過誤調整については当該介護報酬等のうち、一部分の調整(例:加算分のみの修正)の場合や介護報酬等が変わらない調整(例:サービス開始年月日の修正)の場合であっても、一旦、全額の取下げとなり、その後、訂正後の介護報酬等を再請求していただくこととなります。

11 介護保険居宅サービス利用料の軽減申請等

要介護または要支援の認定を受けている方で、収入や資産の状況により、生活が困窮していると認められる方は、介護保険の居宅サービス利用料(10%分)及び、そのサービスにおける食費・滞在費について、本人の負担が本来の負担額の半分に軽減されます。
軽減の対象者(生活保護者を除く)
(1) 市民税非課税世帯であって、老齢福祉年金を受給している方
(2) 介護保険の高額介護サービス費の負担限度額について、15,000円の基準の適用を受けることにより、生活保護を必要としないと判定された方
(3) 次の条件のすべてに該当する方
・ 世帯全員の合計した年間収入の見込額がその世帯の年間の生活保護基準額以下
・ 世帯全員が活用できる資産(居住用財産は除く)を所有していないこと
・ 世帯全員の合計した預貯金額がその世帯の年間の生活保護基準額の2倍以下
・ 負担能力のある親族等に扶養されていないこと(税法上の被扶養者となっている場合を含む)
・ 申請時において介護保険料に滞納がないこと
軽減の対象サービス (以下のサービスには介護予防型を含みます。)
(1) 訪問介護 (2) 訪問入浴介護 (3) 訪問看護 (4) 訪問リハビリテーション
(4) 通所介護 (6) 通所リハビリテーション (7) 短期入所生活介護
(8) 短期入所療養介護 (9) 福祉用具貸与 (10) 認知症対応型通所介護
(11) 小規模多機能型居宅介護 (12) 認知症対応型短期利用共同生活介護
(13) 夜間対応型訪問介護 (14) 居宅療養管理指導 (15) 定期巡回・随時対応型訪問介護

(16) 看護小規模多機能型居宅介護

居宅サービス利用者負担軽減を申請する手続き
提出書類

申請に必要なもの

(世帯全員について)

  1. 印鑑
  2. 年金振込通知書、源泉徴収票、給料明細など、収入状況が確認できる書類
  3. 健康保険証(コピー可)
  4. 固定資産税納税通知書、預貯金通帳(1年分)など資産の状況が確認できる書類
  5. 健康保険料・介護保険料・医療費・介護保険利用料・家賃など必要経費の領収書
  6. 障害者手帳(お持ちの方)
申立書(様式)サイズ等 A4
受付窓口

介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)

受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)

お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
軽減の受け方 負担軽減認定証を送付しますので、担当のケアマネジャー及びサービス提供事業者に提示してください。

居宅サービス利用者負担軽減の認定をお持ちの方へ

居宅サービス利用者負担軽減の適用を受けている期間について、事業所に認定証を提示しなかった等の理由で軽減を受けられなかった方は、旭川市に直接、助成金を申請することができます。

軽減を受けられなかったときの手続き
提出書類
申請に必要なもの
  • 領収書または支払いを証明する書類(内訳書が別にある場合は内訳書もお持ちください。)
  • 振込口座の情報(振込口座が被保険者本人以外の口座の場合は、委任状が必要です。)
申立書(様式)サイズ等

A4

受付窓口

介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)

受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)

お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)

居宅サービス実施事業者の方へ

居宅サービス利用者軽減の認定を受けている利用者に対し、割引した額については、旭川市に申請することにより、その金額が支給されます。

居宅サービス利用者負担軽減を行ったときの手続き
提出書類
申請に必要なもの
  • 居宅サービスの内容を証明する書類(サービス提供証明書又は介護給付費明細書)
  • 利用者が負担した費用の領収書又は支払証明書の写し
申立書(様式)サイズ等 A4
受付窓口

介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)

受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)

お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)

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ファクス番号: 0166-29-6404
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午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)