介護保険申請・届出書ダウンロード(詳細2)

情報発信元 介護保険課

最終更新日 2021年4月2日

ページID 053270

印刷

4 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

在宅の要介護等認定者が、実際に居住する住宅で、手すりの取付け等の小規模の住宅改修を行った場合、20万円を上限とした対象工事費用の9割または8割または7割が支給されます。
対象工事:手すりの取付け、段差の解消、滑りの防止・移動の円滑化等のための床材の変更、引き戸等への扉の取替え、洋式便器等への便器の取替え、対象工事に付帯して必要な住宅改修

旭川市介護保険住宅改修の手引き(PDF形式 7,594キロバイト)

旭川市介護保険住宅改修チラシ(PDF形式 286キロバイト) 

※工事着工前に市役所で手続(事前申請)をする必要があります。支給方法(償還払又は受領委任払)により申請書が異なりますのでご注意ください。

 償還払:利用者が業者に工事費全額を支払い、市から利用者に支給額を支給する。

 受領委任払:利用者が業者に工事費全額から支給額を差し引いた額を支払い、市から業者に支給額を支給する。登録業者で利用可。支払方法が変更されている方、自己負担分が保護費で支給される方は受領委任払を利用できません。

  住宅改修費受領委任払制度取扱い登録事業者一覧(PDF形式 180キロバイト)

申請書一覧
項目 様式等

事前申請に必要なもの


※工事着工前に、必ず事前申請を行ってください。

申請後、10開庁日程度で確認書を送付します。

・償還払の場合

1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書及び承諾書(償還払)(PDF形式 60キロバイト)
申請書には、振込口座の情報(被保険者本人)の記載が必要です。また、振込口座が被保険者本人以外の口座の場合は、あらかじめ郵便局で所定の手続きが必要になります。住宅所有者が本人以外の場合は裏面の承諾書への記載も必要です。
2 委任状(PDF形式 25キロバイト)(口座名義人が本人以外の場合のみ)

・受領委任払の場合 

1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書及び承諾書(受領委任払用)(PDF形式 79キロバイト)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書及び承諾書(受領委任払用)(エクセル形式 24キロバイト)
申請書には、登録済みの振込口座の情報(住宅改修施工事業者)の記載が必要です。
住宅所有者が本人以外の場合は裏面の承諾書への記載も必要です。
2 委任状_受領委任払用(PDF形式 28キロバイト)
委任状_受領委任払用(エクセル形式 13キロバイト)
※住宅改修施工事業者へ給付金の受領権を委任するもの

・以下の様式は共通

3 住宅改修を必要とする理由書(PDF形式 73キロバイト)
※担当ケアマネジャーに作成を依頼してください
4 工事費積算書(見積書等)
※改修箇所ごとの費用の内訳が明らかで、工事業者印があるもの
※ユニットバス設置の場合は、納入価格の部材内訳書が必要です

部材内訳書作成例(PDF形式 54キロバイト)

5 平面図
※改修する階全体の平面図が必要です
6 改修箇所の現状、予定している改修内容が分かるもの(写真もしくは図)
※写真の場合は、必ず撮影の日付を入れて撮影し、改修箇所や内容がわかるように油性ペン等で表示してください
※図の場合は、位置や形状がわかるようなイメージ図を作成してください
事前申請用写真の貼付台紙(PDF形式 21キロバイト)
事前申請用写真の貼付台紙(エクセル形式 16キロバイト)

工事完了後に提出するもの 7 完了届(PDF形式 34キロバイト)
8 領収証(原本)
※被保険者氏名宛の領収証の原本が必要です
9 支払内訳書
※事前申請で提出した「工事費積算書」と金額や部材の個数等に変動がない場合は省略できます
10 改修前・改修後の写真
※必ず撮影の日付を入れこみ、同じ方向から撮影してください
※工事費積算書に記載した部材が全て確認できるように撮影してください(複数枚可)
※完了後の報告にも改修前の写真が必要です
完了届用写真の貼付台紙(PDF形式 26キロバイト)
完了届用写真の貼付台紙(エクセル形式 17キロバイト)
申請を取り下げる場合 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請取下書(PDF形式 37キロバイト)
事前申請をし「事前申請確認書」の交付を受けた後に、都合により住宅改修工事を中止しなければならなくなった場合に提出するものです。
申請書(様式)サイズ等 A4
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
お問い合わせ 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
注意事項

実施した住宅改修が対象工事でない場合や書類に不備がある場合は、住宅改修費が支給されません。改修前に必ず担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)に相談してください。また、対象工事かどうか分からない場合は、介護保険課管理給付係までお問い合わせください。
なお、介護サービスを利用したことがないなど、担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)がいない方は、担当地域の地域包括支援センターに住宅改修を必要とする理由書の作成を依頼してください。

万が一、委任状を提出している利用者が工事完了後にお亡くなりになったときは、委任権が消失するため相続人からの再委任が必要となります。
受領委任払の場合、事前申請の確認書は被保険者に送付しますが、支給について決定した際には、被保険者と施工事業者それぞれに決定通知書を送付いたします。

住宅改修費の給付状況確認

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給実績がある方で、対象工事費の残額について確認を要するときは、市への申請が必要になります。

申請書一覧
項目 様式等

提出書類

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費給付状況確認申請書(PDF形式 59キロバイト)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費給付状況確認申請書(エクセル形式 25キロバイト)

申請後、約1週間程度で通知書を送付します。
申請書(様式)サイズ等 A4
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
お問い合わせ 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
注意事項 この申請による結果通知の金額については、支給される限度額ではなく、対象工事費の限度額となります。

介護保険対象工事費の確認申請

受領委任払の対象外工事を含む住宅改修で、事前申請時から工事内容又は費用額の変更により、対象工事費も変更になるものについて確認を要するときは、市への申請が必要になります。

様式一覧
項目 様式等
申請に必要なもの
1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費介護保険対象工事費確認申請書
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費介護保険対象工事費確認申請書(PDF形式 65キロバイト)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費介護保険対象工事費確認申請書(ワード形式 33キロバイト)
2 工事内容又は費用額変更後の支払内訳書
3 改修前・改修後の写真
※必ず撮影の日付を入れ、同じ方向から撮影してください
※工事費積算書に記載した部材がすべて確認できるように撮影してください(複数枚可)
※完了後の報告にも改修前の写真が必要です
完了届用写真の貼付台紙(PDF形式 26キロバイト)
完了届用写真の貼付台紙(エクセル形式 17キロバイト)
領収証発行後の手続に必要なもの 4 完了届(PDF形式 34キロバイト)
5 領収証(原本)
※被保険者名義で、実際に支払った額のほかに但し書きに工事費全体の金額の記載があるものが必要です
6 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費介護保険対象工事費確認結果通知書
※この通知書は、介護保険対象工事費確認申請後に、旭川市から申請書に送付するものです
申請書(様式)サイズ等 A4
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
注意事項 被保険者の死亡等により、完了届提出後、工事費に保険対象外部分が生じた場合、本人負担額の変更に伴い領収証を再提出していただく場合があります。

住宅改修施工事業者の方へ

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払制度を取り扱う住宅改修施工事業者の方は、住宅改修の事前申請提出前に必ず登録を済ませてください。

様式一覧
項目 様式等
提出書類 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払制度取扱(開始・変更・廃止)申請書(PDF形式 65キロバイト)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払制度取扱(開始・変更・廃止)申請書(エクセル形式 24キロバイト)
※改修施工事業所ごとに登録の申請が必要です。
申請書(様式)サイズ等 A4
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
注意事項 登録内容に変更が生じる場合は、受領委任払制度取扱変更申請を行ってください。
取扱いをやめる場合は受領委任払制度廃止申請を行ってください。
実際の取扱いに当たっては以下を必ずご覧ください。
旭川市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払制度実施要綱(PDF形式 102キロバイト)
旭川市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払制度取扱いについての説明書(PDF形式 90キロバイト)

4-2 住宅改修理由書作成手数料請求書

住宅改修費支給事前申請月に、居宅介護支援(介護予防支援)の提供を受けていない要介護等認定者について、住宅改修費支給申請にかかる理由書を作成した居宅介護支援事業所、 または地域包括支援センターに対して、1件あたり2、000円の理由書作成手数料を支払います。

様式一覧
項目 様式等
提出書類

住宅改修理由書作成手数料請求書(ワード形式 31キロバイト)

委任状(年度・受領のみ)(ワード形式 11キロバイト)(口座名義人が請求者以外の場合、通年用)

委任状(年度・請求及び受領)(ワード形式 10キロバイト)(受任者が請求及び受領する場合、通年用)
申請書(様式)サイズ A4
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)
受付時間:午前8時45分~午後5時15分
(土日祝日、年末年始を除く)
お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)
注意事項 支払まで3ヶ月程度かかる場合があります。
住宅改修費支給申請をおこなった日の属する月の翌月10日までに請求してください。

目次へ  戻る  次へ

関連ファイル

関連記事

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部介護保険課

〒070-8525 総合庁舎2階
電話番号: 0166-25-6485
ファクス番号: 0166-29-6404
メールフォーム
受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)