介護保険申請・届出書ダウンロード（詳細2）
4 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
在宅の要介護等認定者（被保険者）が、実際に居住する住宅で、手すりの取付け等の小規模な住宅改修を行った場合、20万円を上限とした対象工事費用の9割または8割または7割が支給されます。
対象工事
手すりの取付け、段差の解消、滑りの防止・移動の円滑化等のための床材の変更、引き戸等への扉の取替え、洋式便器等への便器の取替え、対象工事に付帯して必要な住宅改修工事
旭川市介護保険住宅改修の手引き（PDF形式 7,594キロバイト）
旭川市介護保険住宅改修チラシ（PDF形式 286キロバイト）
※工事着工前に市役所で手続（事前申請）を行う必要があります。支給方法（償還払又は受領委任払）により申請書が異なりますのでご注意ください。
支給方法
償還払
被保険者が施工事業者に工事費全額を支払い、市から被保険者に支給額を支給する。
受領委任払
被保険者が施工事業者に工事費全額から支給額を差し引いた額を支払い、市から施行事業者に支給額を支給する。支払方法が変更されている方、自己負担分が保護費で支給される方は受領委任払を利用できません。登録事業者で利用可。
住宅改修費受領委任払制度取扱い登録事業者一覧（住宅改修費受領委任払制度取扱い登録事業者一覧）（PDF形式 76キロバイト）
※福祉住環境コーディネーター
東京商工会議所が認定する公的資格であり、高齢者や障がい者に対して住みやすい住環境を提案するアドバイザーです。
医療・福祉・建築にまつわる体系的で幅広い知識をもとに、各種の専門家と連携をとりながら、適切な住宅改修プランを提示してくれます。
事前申請・完了届・申請の取下げ
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
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事前申請に必要なもの ※工事着工前に、必ず事前申請を行ってください。 申請後、10開庁日程度で確認書を送付します |
●償還払の場合 1 ※住宅所有者が本人以外の場合は裏面の承諾書への記載も必要です。 ●受領委任払の場合 1 ※住宅所有者が本人以外の場合は裏面の承諾書への記載も必要です。 ※施工事業者へ給付費の受領権を委任するものです。 ●償還払・受領委任払共通 3 ※介護支援専門員（ケアマネジャー） 等に作成を依頼してください。 5 平面図 ※屋外工事の場合は、建物（間取りの記入は不要）と玄関位置、改修箇所の寸法がわかるものが必要です。 |
| 工事完了後に提出するもの | 7 完了届（PDF形式 35キロバイト） 8 領収証（原本） ※被保険者氏名宛の領収証の原本が必要です。 ※受領委任払の場合、実際に支払った額のほかに但し書き等に工事費全体の金額の記載があるものが必要です。 9 支払内訳書 ※事前申請で提出した「工事費積算書」と金額や部材の個数等に変動がない場合は省略できます。 10 改修前・改修後の写真 ※必ず撮影の日付を入れこみ、同じ方向から撮影してください。 ※工事費積算書に記載した部材が全て確認できるように撮影してください。（複数枚可） ※完了後の報告にも改修前の写真が必要です。 完了届用写真の貼付台紙（PDF形式 25キロバイト） 完了届用写真の貼付台紙（エクセル形式 17キロバイト） |
| 申請を取り下げる場合 | 事前申請を行った後に、都合により住宅改修工事を中止しなければならなくなった場合、取下書を提出してください。介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取下書（PDF形式 38キロバイト） |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 |
実施した住宅改修が対象工事ではなかった場合や書類に不備がある場合は、住宅改修費は支給されません。改修前に必ず担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）に相談してください。また、対象工事かどうか分からない場合は、介護保険課管理給付係までお問い合わせください。 万が一、委任状を提出している被保険者本人が工事完了後にお亡くなりになったときは、委任権が消失するため相続人からの再委任が必要となります。 |
住宅改修費の給付状況確認
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給実績がある方で、対象工事費の残額について確認を要するときは、市への申請が必要になります。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
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提出書類 |
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 | 申請後、約1週間程度で通知書を送付します。 この申請による結果通知の金額については、支給される限度額ではなく、対象工事費の限度額となります。 |
介護保険対象工事費の確認申請
受領委任払の対象外工事を含む住宅改修で、事前申請時から工事内容又は費用額の変更により、対象工事費も変更になるものについて確認を要するときは、市への申請が必要になります。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 申請に必要なもの | 1 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費介護保険対象工事費確認申請書介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費介護保険対象工事費確認申請書（PDF形式 65キロバイト） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費介護保険対象工事費確認申請書（ワード形式 33キロバイト）2 工事内容又は費用額変更後の支払内訳書 3 改修前・改修後の写真 ※必ず撮影の日付を入れ、同じ方向から撮影してください。 ※工事費積算書に記載した部材がすべて確認できるように撮影してください。（複数枚可） ※完了後の報告にも改修前の写真が必要です。 完了届用写真の貼付台紙（PDF形式 25キロバイト）完了届用写真の貼付台紙（エクセル形式 17キロバイト） |
| 領収証発行後の手続に必要なもの | 4 完了届（PDF形式 35キロバイト） 5 領収証（原本） ※被保険者氏名宛で、実際に支払った額のほかに但し書き等に工事費全体の金額の記載があるものが必要です。 6 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費介護保険対象工事費確認結果通知書 ※この通知書は、介護保険対象工事費確認申請後に旭川市から被保険者に送付するものです。 |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 | 被保険者の死亡等により、完了届提出後、工事費に保険対象外部分が生じた場合、本人負担額の変更に伴い領収証を再提出していただく場合があります。 |
住宅改修施工事業者の方へ（受領委任払制度取扱いの登録）
受領委任払制度を取り扱う住宅改修施工事業者の方は、住宅改修の事前申請提出前に必ず登録を済ませてください。
実際の取扱いに当たっては以下を必ずご覧ください。
旭川市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払制度実施要綱（PDF形式 98キロバイト）
住宅改修費の受領委任払制度取扱い開始（更新）の申請をされる事業者の皆様へ（PDF形式 399キロバイト）
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 登録できる事業者 | 次のすべてを満たす事業者です。 1 過去1年以内に介護保険における住宅改修の対象工事を行った実績があること又は福祉住環境コーディネーター2級以上の者を配置していること 2 市町村税の滞納がないこと 3 本市、旭川方面旭川中央警察署及び旭川方面旭川東警察署が締結している暴力団等の排除に関する協定書第2条各号に掲げる者ではないこと 4 旭川市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払制度実施要綱 第7条に基づき、登録の取消し及び制限を受けていないこと |
| 提出書類 | 1 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払制度取扱開始申請書（様式第1号）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費費受領委任払制度取扱（開始・更新・変更・廃止）申請書（PDF形式 65キロバイト）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費費受領委任払制度取扱（開始・更新・変更・廃止）申請書（エクセル形式 29キロバイト） 2 誓約書（様式第1号の1）（PDF形式 66キロバイト）3 納税証明書（市町村民税の滞納がない証明、申請時3か月以内に発行されたもの） 4 福祉住環境コーディネーター2級以上の者を配置している場合は、その者（全員）の合格証又は合格証明証の写し |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 | 毎月20日までに書類の提出があった事業者を翌月から登録事業者として登録します。 登録事業者の有効登録期間は、書類の提出があった月の翌月初日から、その年の翌々年3月31日までとなり、有効登録期間満了後も引き続き登録を希望する場合は更新の手続きが必要です。 登録内容に変更が生じる場合は、変更申請を行ってください。 取扱いをやめる場合は廃止申請を行ってください。 |
住宅改修理由書作成手数料請求書
住宅改修費支給事前申請月に、居宅介護支援（介護予防支援）の提供を受けていない要介護等認定者について、住宅改修費支給申請にかかる理由書を作成した居宅介護支援事業所、または地域包括支援センターに対して、1件あたり2000円（消費税及び地方消費税を含む。） の理由書作成手数料を支払います。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 提出書類 |
委任状（年度・請求及び受領）（ワード形式 24キロバイト）（受任者が請求及び受領する場合、通年用） |
| 申請書（様式）サイズ | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 | 支払まで3か月程度かかる場合があります。 住宅改修費支給申請をおこなった日の属する月の翌々月10日までに請求してください。 |
