介護保険申請・届出書ダウンロード（詳細3）
5 介護保険・第1号事業高額サービス費支給申請書
要介護等認定者等が1か月に支払った利用者負担（サービス費用の1割負担、2割負担又は3割負担相当分）が、次の上限額を超えた場合に、超えた分が高額サービス費として支給されます。
対象者の区分と自己負担上限額
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自己負担上限額 | |||
|---|---|---|---|---|
| 世帯 | 個人 | |||
| 生活保護受給者 | ― | 15,000円 | ||
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市民税 非課税世帯 |
(1) | 老齢福祉年金受給者 等 | 24,600円 | 15,000円 |
| (2) |
合計所得金額と課税年金収入額の合計が年間80万9千円※1以下の方 等 |
24,600円 |
15,000円 |
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| (3) | (1)・(2)以外の方 等 | 24,600円 | 24,600円 | |
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市民税 課税世帯 |
(4) | 課税所得年間約380万円未満の方 等 | 44,400円 | 44,400円 |
| (5) | 課税所得年間約380万円以上690万円未満の方 等 | 93,000円 | 93,000円 | |
| (6) | 課税所得年間約690万円以上の方 等 | 140,100円 | 140,100円 | |
※1 令和7年7月サービス利用分までは、80万円です。
※2 同じ世帯の中で複数の方が介護サービスを利用している場合は、自己負担額は世帯で合算されます。
※3 介護保険料を滞納している場合には、支給が受けられないことがあります。
申請方法について
| 提出書類 |
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|---|---|
| 申請に必要なもの |
振込口座の情報（被保険者本人）の記載が必要です。受取は原則本人の口座に限ります。ほかの人の口座に振り込む場合は
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口又は郵送）、各支所 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問合せ先 | 介護保険課介護給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 |
必ずサービスを受けてから2年以内に申請をしてください。 |
介護保険・第1号事業高額サービス費支給申請書（PDF形式 143キロバイト）6 介護保険負担限度額認定申請書
介護保険施設（介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、地域密着型介護老人福祉施設（地域密着型特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、 介護医療院）に入所している方や、短期入所生活介護（介護予防を含む）、短期入所療養介護（介護予防を含む）を利用している方は、所得や市民税の課税状況、預貯金等の状況などにより、 食費及び居住費又は滞在費の負担額を軽減することができます。
なお、軽減を受けるためには申請が必要となります。市から交付される介護保険負担限度額認定証を入所する施設や利用する事業所に提出することにより、食費及び居住費又は滞在費の負担が軽減されます。
利用者負担段階・限度額（日額）
詳しくは次のとおりです。
（お知らせ）介護保険負担限度額 認定要件について、令和8年8月から、段階の基準額及び限度額の一部に変更があります。
介護保険負担限度額チラシ R8.8～ （PDF形式 91キロバイト）
（参考）変更前チラシ R7.8～R8.7（PDF形式 133キロバイト）
申請方法について
| 提出書類 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 申請に必要なもの |
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4、申請書については両面印刷必須（表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください） | |||
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
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| お問合せ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
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負担限度額認定申請書（エクセル形式 56キロバイト）市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置
補足 認定要件 ～ 以下の全ての要件に該当すること
1 世帯の構成員の数（配偶者が別世帯の場合は、配偶者も含めた数）が2人以上
世帯：施設入所により世帯分離した場合は、分離前の世帯
配偶者には、内縁関係の方及び別世帯の方を含みます
2 介護保険施設に入所しており（短期入所は対象外）、第1～第3段階に該当しない
3 世帯員全て及び配偶者の年間収入から、施設の利用者負担（1割（又は2割）負担・食費・居住費）を差し引いた額が82万6500円以下（令和8年7月までは80万9千円以下）であること
※高額介護サービス費が支給される場合は、利用者負担はそれを差し引いた額となります。
4 世帯員全て及び配偶者の預貯金等の額が450万円以下であること
5 世帯員全て及び配偶者に、日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと
6 介護保険料を滞納していないこと
| 提出書類 | |
|---|---|
| 申請に必要なもの |
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4、申請書及び申告書については両面印刷必須（表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください） |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口。支所では受付していません。） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問合せ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
