介護保険申請・届出書ダウンロード（詳細3）
5 介護保険・第1号事業高額サービス費支給申請書
要介護等認定者等が1か月に支払った利用者負担（サービス費用の1割負担又は2割負担もしくは3割負担相当分）が、下記の上限額を超えた場合に、超えた分が高額サービス費として支給されます。
【令和3年8月1日からの基準の変更内容について】
・医療保険制度の高額療養費制度に合わせ、令和3年8月1日以降に利用されたサービス分より一定年収以上の高所得者の負担限度額が見直されます。
・今回の見直しの対象となるケースは、介護サービスの利用者又は同一世帯に課税所得380万円（年収約770万円）以上の65歳以上の方がいる場合が対象となります。
令和3年8月1日からの高額介護サービス費の対象者の区分と自己負担上限額
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自己負担上限額 | |||
| 世帯 | 個人 | |||
| 生活保護受給者 | ― | 15,000円 | ||
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市民税 非課税世帯 |
(1) | 老齢福祉年金受給者 等 | 24,600円 | 15,000円 |
| (2) |
合計所得金額と課税年金収入額の合計が年間80万円以下の方 等 |
24,600円 |
15,000円 |
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| (3) | (1)・(2)以外の方 等 | 24,600円 | 24,600円 | |
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市民税 課税世帯 |
(4) | 課税所得380万円(年収約770万円)未満の方 | 44,400円 | 44,400円 |
| (5) | 課税所得380万円(年収約770万円)～690万円(年収約1,160万円)未満の方 | 93,000円 | 93,000円 | |
| (6) | 課税所得690万円(年収約1,160万円)以上の方 | 140,100円 | 140,100円 | |
※同じ世帯の中で複数の方が介護サービスを利用している場合は、自己負担額は世帯で合算されます。
※介護保険料を滞納している場合には、支給が受けられないことがあります。
| 提出書類 |
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|---|---|
| 申請に必要なもの |
振込口座の情報（被保険者本人）の記載が必要です。受取は原則本人の口座に限ります。ほかの人の口座に振り込む場合は
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口又は郵送）、各支所 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課介護給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 |
必ずサービスを受けてから2年以内に申請をしてください。 |
6 介護保険負担限度額認定申請書
介護保険施設（介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、地域密着型介護老人福祉施設（地域密着型特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、 介護療養型医療施設）に入所している方や、短期入所生活介護（介護予防を含む）、短期入所療養介護（介護予防を含む）を利用している方は、所得や市民税の課税状況、預貯金等の状況などにより、 食費及び居住費又は滞在費の負担額を軽減することができます。
なお、軽減を受けるためには申請が必要となります。市から交付される介護保険負担限度額認定証を入所する施設や利用する事業所に提出することにより、食費及び居住費又は滞在費の負担が軽減されます。
令和6年度の介護保険負担限度額の更新手続きの御案内は、介護保険負担限度額認定証をお持ちの方へ令和6年5月31日に発送しています。
（お知らせ）介護保険負担限度額 費用負担額の変更について
令和6年8月から、介護保険負担限度額について居住費（滞在費）の費用負担額が変更されます。（食費の基準額の変更はありません。）
（厚労省リーフレット）居住費の負担限度額が令和6年8月1日から変わります（PDF形式 295キロバイト）
【改正版】負担限度額チラシ_R6.8更新_（PDF形式 111キロバイト）
詳しくは下記をご覧ください。
利用者負担段階・限度額（日額）
| 食費 | 居住費 | 施設1 | 施設2 |
|---|---|---|---|
| 300円 （300円） | ユニット型個室 | 880円 | 880円 |
| 300円 （300円） | ユニット型個室的多床室 | 550円 | 550円 |
| 300円 （300円） | 従来型個室 | 380円 | 550円 |
| 300円 （300円) | 多床室 | 0円 | 0円 |
| 食費 | 居住費 | 施設1 | 施設2 |
|---|---|---|---|
| 390円 (600円) | ユニット型個室 | 880円 | 880円 |
| 390円 (600円） | ユニット型個室的多床室 | 550円 | 550円 |
| 390円 (600円） | 従来型個室 | 480円 | 550円 |
| 390円 (600円) | 多床室 | 430円 | 430円 |
| 食費 | 居住費 | 施設1 | 施設2 |
|---|---|---|---|
| 650円（1,000円） | ユニット型個室 | 1,370円 | 1,370円 |
| 650円（1,000円） | ユニット型個室的多床室 | 1,370円 | 1,370円 |
| 650円（1,000円） | 従来型個室 | 880円 | 1,370円 |
| 650円（1,000円) | 多床室 | 430円 | 430円 |
| 食費 | 居住費 | 施設1 | 施設2 |
|---|---|---|---|
| 1,360円（1,300円） | ユニット型個室 | 1,370円 | 1,370円 |
| 1,360円（1,300円） | ユニット型個室的多床室 | 1,370円 | 1,370円 |
| 1,360円（1,300円） | 従来型個室 | 880円 | 1,370円 |
| 1,360円（1,300円) | 多床室 | 430円 | 430円 |
※ 配偶者には、内縁関係の方及び別世帯の方を含みます。
※ 年金収入額には非課税年金（遺族年金・障害年金）を含みます。
※ 食費の括弧内の金額は短期入所（ショートスティ）利用時の金額となります。
※ 施設1は、特別養護老人ホーム（地域密着型特養を含む)、短期入所生活介護となります。
※ 施設2は、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、短期入所療養介護となります。
※ 第2号被保険者の預貯金等の基準額は、1,000万円（夫婦は2,000万円）以下となります。
※ 利用者負担第4段階は、負担限度額はありません。（施設との契約により定めた額となります。）
（注）預貯金等が基準額以下：各利用者負担段階で預貯金等の基準額が異なりますのでご注意ください。
| 提出書類 |
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|---|---|
| 申請に必要なもの |
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4、申請書については両面印刷必須（表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください） |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
（新規）R5負担限度額認定申請書（エクセル形式 54キロバイト）市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置
利用者負担第1～第3段階に該当しない高齢夫婦世帯などで、一方が介護保険施設に入所した場合、 在宅で生活される配偶者の収入が一定額以下となる場合などには、食費・居住費のいずれか又は両方を第3段階に引き下げます。
補足 認定要件 ～ 以下のすべての要件に該当すること
1 世帯の構成員の数（配偶者が別世帯の場合は、配偶者も含めた数）が2人以上
世帯：施設入所により世帯分離した場合は、分離前の世帯
配偶者には、内縁関係の方及び別世帯の方を含みます
2 介護保険施設に入所しており（短期入所は対象外）、第1～第3段階に該当しない
3 世帯員全て及び配偶者の年間収入から、施設の利用者負担（1割（又は2割）負担・食費・居住費）を差し引いた額が80万円以下であること
※高額介護サービス費が支給される場合は、利用者負担はそれを差し引いた額となります。
4 世帯員全て及び配偶者の預貯金等の額が450万円以下であること
5 世帯員全て及び配偶者に、日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと
6 介護保険料を滞納していないこと
| 提出書類 | |
|---|---|
| 申請に必要なもの |
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4、申請書及び申告書については両面印刷必須（表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください） |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
食費・居住費の特例減額措置に係る申告書（ワード形式 75キロバイト）
