介護保険申請・届出書ダウンロード(詳細3)

情報発信元 介護保険課

最終更新日 2021年7月30日

ページID 053287

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5 介護保険・第1号事業高額サービス費支給申請書

要介護等認定者等が1か月に支払った利用者負担(サービス費用の1割負担又は2割負担もしくは3割負担相当分)が、下記の上限額を超えた場合に、超えた分が高額サービス費として支給されます。

【令和3年8月1日からの基準の変更内容について】

・医療保険制度の高額療養費制度に合わせ、令和3年8月1日以降に利用されたサービス分より一定年収以上の高所得者の負担限度額が見直されます。

・今回の見直しの対象となるケースは、介護サービスの利用者又は同一世帯に課税所得380万円(年収約770万円)以上の65歳以上の方がいる場合が対象となります。

令和3年8月利用分から高額介護サービス費の基準が見直されます(厚生労働省周知用リーフレット)(PDF形式 770キロバイト)

令和3年8月1日からの高額介護サービス費の対象者の区分と自己負担上限額


区 分

自己負担上限額
世帯 個人
生活保護受給者 15,000円

市民税

非課税世帯

(1) 老齢福祉年金受給者 等 24,600円 15,000円
(2)

合計所得金額と課税年金収入額の合計が年間80万円以下の方 等

24,600円

15,000円

(3) (1)・(2)以外の方 等 24,600円 24,600円

市民税

課税世帯

(4) 課税所得380万円(年収約770万円)未満の方 44,400円 44,400円
(5) 課税所得380万円(年収約770万円)~690万円(年収約1,160万円)未満の方 93,000円 93,000円
(6) 課税所得690万円(年収約1,160万円)以上の方 140,100円 140,100円

※同じ世帯の中で複数の方が介護サービスを利用している場合は、自己負担額は世帯で合算されます。

※介護保険料を滞納している場合には、支給が受けられないことがあります。

申請方法について
提出書類 介護保険・第1号事業高額サービス費支給申請書(PDF形式 151キロバイト)
申請に必要なもの

振込口座の情報(被保険者本人)の記載が必要です。受取は原則本人の口座に限ります。他の人の口座に振り込む場合は委任状(PDF形式 69キロバイト)が必要です。
ご本人がお亡くなりの場合等は戸籍謄本等が必要な場合がありますので事前にお問い合わせください。

窓口払いを希望する場合は窓口払用支給申請確認書(PDF形式 53キロバイト)が必要です。

申請書(様式)サイズ等 A4
受付窓口 介護保険課(総合庁舎2階14番窓口又は郵送)、各支所
受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
お問い合わせ先 介護保険課介護給付係(電話:25-6485)
注意事項

必ずサービスを受けてから2年以内に申請をしてください。
保険料を滞納している方については、高額サービス費の支給ができない場合があります。
届出をした口座又は窓口払いの申請印は変更の届出がない限り、ずっと使い続けることになります。お間違いのないよう御確認ください。

6 介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設(介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、地域密着型介護老人福祉施設(地域密着型特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、 介護療養型医療施設)に入所している方や、短期入所生活介護(介護予防を含む)、短期入所療養介護(介護予防を含む)を利用している方は、所得や市民税の課税状況、預貯金等の状況などにより、 食費及び居住費又は滞在費の負担額を軽減することができます。

なお、軽減を受けるためには申請が必要となります。市から交付される介護保険負担限度額認定証を入所する施設や利用する事業所に提出することにより、食費及び居住費又は滞在費の負担が軽減されます。

利用者負担段階別の対象者(食費及び居住費又は滞在費の負担軽減の対象者)

令和3年8月1日から介護保険負担限度額認定について

※ 令和3年8月1日以降の「介護保険負担限度額認定申請書」の様式を追加しました。

【令和3年8月1日からの基準の変更内容について】

・所得等に応じた利用者負担段階のうち、利用者負担第3段階が収入等の金額により、第3段階(1)と第3段階(2)に分かれます。

・預貯金等の基準が一律1,000万円(配偶者がいる場合は夫婦で2,000万円)以下から、本人の収入等に応じた預貯金上限額に変更されます。

・利用するサービスが、施設入所か短期入所かによって、食費が区分されます。短期入所利用時には、食費の負担額が変更になります。

令和3年8月から負担限度額の基準が変わります(厚生労働省周知用リーフレット)(PDF形式 748キロバイト)

令和3年8月1日からの利用者負担段階・限度額(日額)

第1段階 生活保護受給者または世帯全員と配偶者が市民税非課税で、預貯金等が1,000万円(夫婦は2,000万円)以下の老齢福祉年金受給者

食費 居住費 施設1 施設2
300円 (300円) ユニット型個室 820円 820円
300円 (300円) ユニット型個室的多床室 490円 490円
300円 (300円) 従来型個室 320円 490円
300円 (300円) 多床室 0円 0円

第2段階 次のいずれにも該当する方

世帯員と配偶者が市民税非課税

預貯金等が650万円(夫婦は1,650万円)以下

本人の年金収入額+その他の合計所得金額が年額80万円以下

食費 居住費 施設1 施設2
390円 (600円) ユニット型個室 820円 820円
390円 (600円) ユニット型個室的多床室 490円 490円
390円 (600円) 従来型個室 420円 490円
390円 (600円) 多床室 370円 370円

第3段階(1) 次のいずれにも該当する方

世帯員と配偶者が市民税非課税

預貯金等が550万円(夫婦は1,550万円)以下

本人の年金収入額+その他の合計所得金額が年額80万円超年額120万円以下

食費 居住費 施設1 施設2
650円(1,000円) ユニット型個室 1,310円 1,310円
650円(1,000円) ユニット型個室的多床室 1,310円 1,310円
650円(1,000円) 従来型個室 820円 1,310円
650円(1,000円) 多床室 370円 370円

第3段階(2) 次のいずれにも該当する方

世帯員と配偶者が市民税非課税

預貯金等が500万円(夫婦は1,500万円)以下

本人の年金収入額+その他の合計所得金額が年額120万円超

食費 居住費 施設1 施設2
1,360円(1,300円) ユニット型個室 1,310円 1,310円
1,360円(1,300円) ユニット型個室的多床室 1,310円 1,310円
1,360円(1,300円) 従来型個室 820円 1,310円
1,360円(1,300円) 多床室 370円 370円

※ 配偶者には、内縁関係の方及び別世帯の方を含みます。

※ 年金収入額には非課税年金(遺族年金・障害年金)を含みます。

※ 食費の括弧内の金額は短期入所(ショートスティ)利用時の金額となります。

※ 施設1は、特別養護老人ホーム(地域密着型特養を含む)、短期入所生活介護となります。

※ 施設2は、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、短期入所療養介護となります。

第2号被保険者の預貯金等の基準額は、1,000万円(夫婦は2,000万円)以下となります。

※ 利用者負担第4段階は、負担限度額はありません。(施設との契約により定めた額となります。)

(注)預貯金等が基準額以下:各利用者負担段階で預貯金等の基準額が異なりますのでご注意ください。

申請方法について
提出書類
申請に必要なもの
  • 本人と配偶者の預貯金通帳の写し
  • 本人と配偶者の印鑑(シャチハタ等のスタンプ印は使えません) 等
  • 補足 詳細は「介護保険負担限度額認定申請書」裏面を御確認下さい
申請書(様式)サイズ等 A4、申請書については両面印刷必須(表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください)
受付窓口

介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)

受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)

お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)

市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置

利用者負担第1~第3段階に該当しない高齢夫婦世帯などで、一方が介護保険施設に入所した場合、 在宅で生活される配偶者の収入が一定額以下となる場合などには、食費・居住費のいずれか又は両方を第3段階に引き下げます。
補足 認定要件 ~ 以下のすべての要件に該当すること
1 世帯の構成員の数(配偶者が別世帯の場合は、配偶者も含めた数)が2人以上
世帯:施設入所により世帯分離した場合は、分離前の世帯
配偶者には、内縁関係の方及び別世帯の方を含みます
2 介護保険施設に入所しており(短期入所は対象外)、第1~第3段階に該当しない
3 世帯員全て及び配偶者の年間収入から、施設の利用者負担(1割(又は2割)負担・食費・居住費)を差し引いた額が80万円以下であること

※高額介護サービス費が支給される場合は、利用者負担はそれを差し引いた額となります。

4 世帯員全て及び配偶者の預貯金等の額が450万円以下であること
5 世帯員全て及び配偶者に、日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと
6 介護保険料を滞納していないこと

申請方法について
提出書類
申請に必要なもの
  • 入所施設との利用契約書の写し
  • 世帯員全て及び配偶者の年間収入のわかるものの写し(年金支払通知書、源泉徴収票、確定申告書の控え等)
  • 世帯員全て及び配偶者の資産を確認できるものの写し(預貯金通帳の写し等)
  • 世帯員全て及び配偶者の印鑑 等
  • 補足 詳細は「食費・居住費の特例減額措置に係る申告書」裏面を御確認下さい
申請書(様式)サイズ等 A4、申請書及び申告書については両面印刷必須(表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください)
受付窓口

介護保険課(総合庁舎2階14番窓口)

受付時間:午前8時45分~午後5時15分(土日祝日、年末年始を除く)
補足 支所では受付していません。

お問い合わせ先 介護保険課管理給付係(電話:25-6485)

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お問い合わせ先

旭川市福祉保険部介護保険課

〒070-8525 総合庁舎2階
電話番号: 0166-25-6485
ファクス番号: 0166-29-6404
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)