介護保険申請・届出書ダウンロード（詳細5）
12 社会福祉法人利用者負担軽減対象者確認申請書
社会福祉法人により提供されるサービスの利用者で、収入や資産の状況により、利用料等の負担が困難な方は、申請により、利用料、食費・居住費・滞在費の25％（老齢福祉年金受給者は50％）が軽減される場合があります。対象となるサービスの有無は各社会福祉法人へお問合せください。
- 軽減の対象者
次の条件のすべてに該当すること
- 市民税非課税世帯であること。
- 世帯の年間収入額が、単身世帯で150万円以下、世帯員が一人増えるごとに50万円を加算した額以下であること。
- 世帯の預貯金等の額が、単身世帯で350万円以下、世帯員が一人増えるごとに100万円を加算した額以下であること。
- 居住に供する資産及びその他日常生活に必要な資産以外に活用できる資産がないこと。
- 負担能力のある親族等に扶養されていないこと。（税法上の被扶養者となっている場合を含む）
- 申請時において介護保険料に滞納がないこと。
| 提出書類 |
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|---|---|
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申請に必要なもの (世帯全員について) |
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
14 要介護認定等に関する情報提供申出書
介護サービス計画作成、介護老人福祉施設入所判定、各種介護サービスに要する費用の額の算定等の介護サービス提供に資するための情報提供を必要とするときは、本人の同意がある場合に限り申し出ることができます。
| 情報提供対象者 | 本人の介護サービス計画の作成を行う居宅介護支援事業者、介護予防事業者、介護保険施設またはその他の事業者 |
|---|---|
| 提出書類 |  要介護認定等に関する情報提供申出書（両面印刷してください）（PDF形式 75キロバイト） 要介護認定等に関する情報提供申出書（両面印刷してください）（エクセル形式 22キロバイト） |
| 申請に必要なもの |
※市外の事業所は、郵送で申請を受け付けています。 郵送の際は、上記の「1．職員証・社員証等」の写し、「2．介護支援専門員証」の写し、に加え「切手を貼付した返信用封筒」の3点を同封してください。 |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4、両面印刷必須（表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください） |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課介護認定係（電話：25-5355） |
| 注意事項 |
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15 軽度者に係る福祉用具貸与の確認申請書
要介護度が要支援1、要支援2及び要介護1の方が車いす、特殊寝台等の福祉用具を借りるときは、所定の手続が必要です。自動排泄処理装置については、要介護2及び要介護3の方も、所定の手続が必要です。
※自動排泄処理装置のうち尿のみを自動的に吸収するものは、要介護度に関わらず借りることができます。
| 提出書類 |  軽度者に係る福祉用具貸与の確認申請書（ワード形式 50キロバイト）軽度者に係る福祉用具貸与の確認申請書（PDF形式 92キロバイト） |
|---|---|
| 申請に必要なもの |
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| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
16 旭川市家族介護用品購入助成申請書兼同意書
※ 令和3年3月11日から新様式となっております。
ご家庭で寝たきりの高齢者、または認知症の在宅高齢者を介護している家族を対象に、家族介護用品購入助成券を交付し、介護に必要な紙おむつ等の購入費用の一部を助成します。
- 前年度に引き続き継続申請があった場合は、月額4,500円の助成券を4月から6月までの3か月分、7月から翌年3月までの9か月分の2回に分けて交付します。
- 年度途中に申請があった場合は、その月の分から助成券を交付します（ただし、6月、3月は11日以降に申請があった場合は、翌月の分から助成券を交付します）。
- 申請の受付は、毎月末日を締切日とします（ただし6月、3月は10日となります）。
- 助成を受けるには、紙おむつ等を必要とする方が、次の要件を全て満たしていることが必要です。
- 65歳以上であること。
- 旭川市に住民票があること。
- 要介護認定の結果が、要介護2以上であること。
- 在宅で生活され、今後も在宅生活が継続される予定であること。
- 紙おむつ等の購入費用が、1か月当たり4,500円以上であること。
- 介護する者と介護を受ける者が、住民票上同一世帯であること。
- 認知症により常時失禁状態にあること、もしくはトイレ等排泄場所への移動が困難なため、排泄を紙おむつ等に頼らざるを得ない状態にあること。
| 提出書類 |
※令和3年3月11日から新様式となっております。 |
|---|---|
| 申請に必要なもの | 紙おむつを必要とされている方の印鑑 |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4、記載例（PDF形式 96キロバイト） |
| 受付窓口 |
長寿社会課（総合庁舎2階14番窓口） |
| お問い合わせ先 | 長寿社会課地域支援係（電話：25-5273） |
| 注意事項 |
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17 介護保険住所地特例適用・変更・終了届
転出に伴い、旭川市外の住所地特例対象施設（介護保険施設、有料老人ホーム等）に入所される場合には、まず住民票を入所予定施設の住所に移した上で、「住所地特例適用・変更・終了届」を旭川市に提出する必要があります。
住所地特例とは
高齢者施設が多く集中する市町村の介護保険給付費が増大し、その市町村の介護保険財政を圧迫することを防ぐため、転出前の市町村が引き続き保険者となる住所地主義の特例です。
財政が圧迫されることにより、その市町村にもともと住んでいる住民がサービスを受けられなくなるという事態を回避するために設けられた制度ですので、 転出先で住所地特例対象施設に入所される方、ご家族並びに施設職員の方には、趣旨についてご理解いただき、ご協力をお願いします。
| 提出書類 | 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（ワード形式 35キロバイト）介護保険住所地特例適用・変更・終了届（記載例）（PDF形式 651キロバイト） |
|---|---|
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 |
介護保険課介護保険料係（電話：25-5356） |
| 注意事項 |
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18 厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型の訪問介護を位置付けるケアプランの届
指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）の改正により、介護支援専門員は、平成30年10月以降居宅サービス計画（以下「ケアプラン」という。）に厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型の訪問介護を位置付ける場合は、その利用の妥当性を検討し、必要な理由を記載したうえでケアプランを市町村に届け出ることとされました。
これを受け、平成30年10月以降に該当するケアプランを作成又は変更した場合は、別紙のとおり本市に届出くださるようお願いします。
| 提出書類等 |
作業フロー（PDF形式 157キロバイト） |
|---|---|
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 |
介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
