介護保険申請・届出書ダウンロード

情報発信元 介護保険課

最終更新日 2021年4月1日

ページID 053196

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このページについて

このページは、旭川市への介護保険に関する申請や届出を行う際に必要とされる様式をダウンロードするためのものです。全ての申請書等の様式を提供するサービスではありませんので、提供していない様式については、長寿社会課および介護保険課の窓口で配布する様式をご利用ください。
押印を求める手続きの見直しに伴い、一部の申請書様式について変更しています。
令和3年4月1日より改正を行った介護保険課関係様式は以下の一覧表のとおりです。
押印見直しに伴う介護保険課関係様式の改定一覧(PDF形式 72キロバイト)

ご利用にあたっての注意事項

ホームページからは、直接申請・届出はできません。このサービスは申請書のダウンロードのみですので、手続きは窓口で行ってください。
印刷は、A4版の普通紙で白黒印刷してください。感熱紙や色紙は使用しないでください。一部の様式は、両面印刷が必要です。表面を印刷後、裏面を印刷してご利用ください。
記載内容に不備がありますと申請を受付できません。申請書のご案内や注意事項などをよく読んでから申請してください。また、ご不明な点がありましたら、ご利用前に電話で問い合わせ先におたずねください。

申請書・届出書の種類
番号 申請書・届出書の名称 申請・届出の主な内容 担当係
1 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新・変更)
(PDF形式)
介護保険の要介護等の認定申請(新規・更新・変更) 介護認定係
1-2 介護保険要介護認定等申請取下書
(PDF形式)
介護保険の要介護等の認定申請の取下げ 介護認定係
2 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF形式) 介護保険被保険者等の再交付申請 介護保険料係
3 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF形式) 介護保険の福祉用具購入費の支給申請 管理給付係
4 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF形式) 介護保険の住宅改修費の支給申請 管理給付係
5 介護保険・第1号事業高額サービス費支給申請書(PDF形式) 介護保険・第1号事業高額サービス費の支給申請 管理給付係
6 介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式) 介護保険の食費・居住費(滞在費)の負担限度額の認定申請 管理給付係
7 食費・居住費又は滞在費に係る特定入所者介護サービス費支給申請書(PDF形式) 介護保険の食費・居住費(滞在費)の差額支給申請 管理給付係
8 介護保険訪問介護等利用者負担額減額認定申請書 介護保険訪問介護利用者負担額の減額申請 管理給付係
9 居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書(PDF形式) 介護保険居宅サービス計画等作成届出 管理給付係
10 介護給付費過誤申立書(PDF形式) 介護給付費過誤申立書 管理給付係
11 介護保険居宅サービス利用者負担軽減認定申請書(PDF形式)
居宅サービス利用者負担軽減事業助成申請書(償還払)
居宅サービス利用者負担軽減事業助成申請書
介護保険居宅サービス利用料の軽減申請
居宅サービス実施事業者及び利用者の助成金申請
管理給付係
12 社会福祉法人利用者負担軽減対象者確認申請(PDF形式) 社会福祉法人による利用者負担の軽減申請 管理給付係
14 要介護認定等に関する情報提供申出書 要介護認定等に関する情報提供申出 介護認定係
15 軽度者に係る福祉用具貸与の確認申請書(PDF形式、Word形式) 軽度者に係る福祉用具貸与の確認申請 管理給付係
16 旭川市家族介護用品購入助成申請書兼同意書(PDF形式) 在宅介護の家族を対象とした紙おむつ等の家族介護用品購入助成申請 長寿社会課地域支援係
17 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(PDF形式、Word形式) 住所地特例に関する届出 介護保険料係
18 介護保険ケアプラン届出書(生活援助中心型訪問介護一定回数以上のもの)(Word形式) 介護保険ケアプランに関する届出 管理給付係

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午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)