介護保険申請・届出書ダウンロード（詳細1）
1 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・変更）
介護や日常生活に支援が必要になり、介護サービスを利用する場合には、介護保険の認定を受ける必要があります。また、認定には有効期間があるため、今後も継続して介護サービスを利用する場合は更新の申請が必要です。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
|
提出書類（様式）サイズ等 |
令和4年4月1日から要介護等認定申請書の様式が変更となりました。 （要介護等認定申請書には医療保険情報（医療保険被保険者記号・番号）の記載が必要となります。）
・A4サイズで両面印刷必須です。（表面を印刷後、同じ用紙に裏面を印刷してください） ・旧様式では受付できません。 |
|
≪記載例≫
|
|
|
認定申請を取下げされる場合 |
|
| 申請に必要なもの |
※40～64歳の方で、特定疾病により、認定を申請される方は上記の代わりに医療保険の被保険者証が必要です。
※身分証明書が官公署の発行したものであり、複数必要となる場合があります。 |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 各支所等（各支所等で申請された場合、書類送達のため事務処理開始に数日日数を要します。） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 |
介護保険課介護認定係（電話：25-5355） |
| 注意事項 |
1 新規申請、区分変更申請について 新規申請、区分変更申請は、申請日にさかのぼって有効期間が開始します。 2 更新申請について 更新申請は、有効期間満了日の60日前からできますが、申請可能日が土日祝日の場合は、翌日（翌々日）の平日に受け付けます。 3 急ぎ調査について 急ぎ調査が必要な場合は必ず窓口職員にご相談ください。介護認定係の職員が対応します。 4 申請書の同意事項欄について 主治医から介護保険課に、要介護等認定にかかる前医主治医意見書及び判定結果等について照会があった場合、当該事項について主治医へ提供することに対し申請者の同意をいただくものです。申請書の同意欄に署名がない場合は、原則として主治医への提供はできなくなります。 5 提出代行事業者の申請場所について 提出代行事業者が申請される場合は、介護保険課（総合庁舎2階14番窓口）で申請して下さい。支所での申請はあくまでも申請される御本人や御家族等の利便性を考慮した対応です。御協力をお願いします。 6 送付先変更について 住民票の住所に本人・家族が不在である等の理由で、送付先の変更をする場合は、必ず予め本人及び家族より了承を得て下さい。 |
1ー1 介護保険主治医意見書用問診票
※この様式は市に提出する書類ではなく、主治医に直接お渡しいただく資料ですのでご注意ください。
介護保険の要介護認定の申請後に、主治医が記載する「介護保険主治医意見書」のためにご本人（ご家族）が記載し、主治医に提出する情報提供資料です。これにより、主治医はご本人の普段の状況をふまえたうえで介護保険主治医意見書を記載することができます。主治医とご相談のうえ、ご活用ください。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 様式 |  介護保険主治医意見書用問診票（PDF形式 152キロバイト） |
| 様式サイズ |
A4 |
| お問い合わせ先 | 介護保険課介護認定係（電話：25-5355） |
2 介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証や各種認定証等を紛失・汚損した場合には、再交付の申請が必要です。
なお、申請者が本人以外の場合は委任状が必要になります。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 提出書類 |  介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード形式 30キロバイト）介護保険被保険者証等再交付申請書記載例（PDF形式 87キロバイト） |
| 申請に必要なもの | 保険証等委任状（PDF形式 21キロバイト）（申請者が本人以外の場合のみ）保険証等委任状（記載例）（PDF形式 93キロバイト） |
| 申請書（様式）サイズ等 |
A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口）、各支所 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険被保険者証：介護保険課介護保険料係（電話：25-5356） 介護保険負担限度額認定証等：介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 | 再交付する介護保険被保険者証等は、直接被保険者本人に郵送します。その他の方法により交付を希望される場合は、担当係までお問い合わせください。 |
3 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
在宅の要介護等認定者が、入浴や排せつに必要な一定の福祉用具を購入した場合、10万円を上限とした福祉用具購入費用の9割が支給されます。
※一定の以上所得のある方には、10万円を上限とした福祉用具購入費用の8割又は7割相当分が支給されます。
介護保険福祉用具購入費の支給について（チラシ）（PDF形式 285キロバイト）
対象品目：腰掛便座、自動排泄処理装置の交換可能部品、入浴補助具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具の部分、固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、歩行補助つえ（松葉杖を除く）
※ 注意事項
旭川市長等が指定した特定福祉用具販売事業者で購入しないと支給対象になりません。購入前に指定店であることを確認してください。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 提出書類 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF形式 45キロバイト） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（エクセル形式 42キロバイト） |
| 申請に必要なもの | 領収証委任状（PDF形式 65キロバイト）（口座名義人が本人以外の場合のみ） 購入した福祉用具のパンフレット・カタログのコピー ※申請書には、振込口座の情報（被保険者本人）の記載が必要です。また、振込口座が被保険者本人以外の口座の場合は委任状が必要です。ゆうちょ銀行を利用する場合は、あらかじめ郵便局で所定の手続きが必要になります。 |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問合せ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 | 購入した福祉用具が対象品目でない場合、福祉用具購入費が支給されません。購入前に担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）又は介護保険課管理給付係までお問合せください。福祉用具購入費の支給には、一定の上限があります。 |
福祉用具購入費の給付状況確認
当該年度に介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給実績がある方で、特定福祉用具購入費の残額について確認を要するときは、市への申請が必要となります。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 提出書類 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費給付状況確認申請書（エクセル形式 25キロバイト） |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問合せ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 | この申請による結果通知の金額については、支給される限度額ではなく、福祉用具購入費の限度額となります。 |
3－1 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
在宅の要介護等認定者が入浴や排せつに必要な一定の福祉用具を平成27年11月1日以降に購入する場合、商品の費用のうち、1割、2割又は3割の金額のみを販売事業者へ支払い、残りの金額を旭川市が販売事業者へ直接支払う方法（受領委任払制度）により介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を利用する事ができます。
※御注意ください
旭川市長等が指定した特定福祉用具販売事業者のうち、受領委任払制度取扱い登録事業者で購入しないと受領委任払制度を利用することはできません。購入前に登録店であることを確認してください。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 提出書類 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）（エクセル形式 43キロバイト） |
| 申請に必要なもの |
領収証（原本）※実際に支払った額のほかに10割分の金額が記載されたもの 委任状_受領委任払用（エクセル形式 13キロバイト）※販売事業者へ給付の受領権を委任するもの購入した福祉用具のパンフレット・カタログのコピー |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 登録事業者一覧 | 福祉用具購入費受領委任払制度取扱い登録事業者一覧（PDF形式 113キロバイト） |
| 受付窓口 |
介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問合せ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 |
購入した福祉用具が対象品目でない場合、福祉用具購入費が支給されません。購入前に担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）又は介護保険課管理給付係までお問合せください。 申請後、支給について決定した際には、被保険者と販売事業者それぞれに決定通知書を送付いたします。 |
福祉用具販売事業者の方へ
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払制度を取り扱う福祉用具販売事業者の方は、福祉用具を販売する前に必ず登録を済ませてください。
| 項目 | 様式等 |
|---|---|
| 提出書類 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払制度取扱（開始・変更・廃止）申請書（エクセル形式 25キロバイト）※販売事業所ごとに登録の申請が必要です。 |
| 申請書（様式）サイズ等 | A4 |
| 受付窓口 | 介護保険課（総合庁舎2階14番窓口） 受付時間：午前8時45分～午後5時15分（土日祝日、年末年始を除く） |
| お問い合わせ先 | 介護保険課管理給付係（電話：25-6485） |
| 注意事項 |
登録内容に変更が生じる場合は受領委任払制度取扱変更申請を行ってください。
|
