医療機関・介護施設等の皆さまへ
医療機関の皆さまへ
患者様のご紹介について
当院の受診予約は、FAXまたはWEBで承ります。
詳細はこちらをご覧ください。
FAXによる予約申込み
申込書FAX送信先
地域医療連携課 FAX 0166-26-0008（地域医療連携課）
申込様式
「予約申込書」（エクセル形式）※2024.10.1更新
WEBからの予約申込み
こちらの入力フォームからお申し込みください。
なお、現時点でWEB予約申込に対応している診療科は次のとおりです。
(1)循環器内科 (2)血液内科 (3)消化器内科 (4)糖尿病・内分泌内科 (5)腎・高血圧内科
(6)胸部外科 (7)血管外科 (8)耳鼻咽喉科 (9)皮膚科 (10)眼科 (11)泌尿器科
（新しいウインドウが開きます）
その他様式
小児科・歯科医院の一部のほか、必要に応じて提出をお願いしている書類です。
患者情報提供連絡票（ワード形式 20キロバイト）介護施設等の皆さまへ
「訪問看護指示書」等の発行依頼
「訪問看護指示書（一般、精神、特別、点滴指示）」「訪問リハビリテーション指示書」の交付にあたっては、各事業所様から書面により情報提供いただいているところですが、必要事項の記載がない場合は指示書を交付できないことがあります。
「訪問看護指示書」等の発行依頼については書式を問うものではありませんが、必要事項がわかりやすいように参考様式を用意しましたので、ご参考にしてください（参考様式はこのまま使用していただいてもかまいません）。
参考様式
訪問看護ステーション事業所用
「訪問看護指示書依頼書（参考様式1）」（PDF形式）
【記載例】「訪問看護指示書依頼書（参考様式1）」 （PDF形式）
「訪問看護指示書（複数名用）」（エクセル形式 12キロバイト）
訪問リハビリテーション事業所用
「訪問リハビリテーション指示書依頼書（参考様式2）」（PDF形式）
保険薬局等の皆さまへ
「在宅患者訪問薬剤管理指導・居宅療養管理指導実施 伺い書 」等のダウンロード
患者様・ご家族様が「在宅患者訪問薬剤管理指導」又は「居宅療養管理指導」（以下「訪問薬剤管理指導等」）を希望された場合、訪問薬剤管理指導等の必要事項及び費用（診療情報提供書料含む）について説明し同意を得た上で、手続をおすすめください。
手続の詳細は、こちらをご覧ください。
様式
「在宅患者訪問薬剤管理指導・居宅療養管理指導実施 伺い書」（ワード形式）
