市立旭川病院では、地域の医療機関からの紹介患者さまの受診予約を行っています。

「訪問看護指示書（一般、精神、特別、点滴指示）」「訪問リハビリテーション指示書」の交付にあたっては、各事業所様から書面により情報提供いただいているところですが、必要事項の記載がない場合は指示書を交付できないことがあります。
「訪問看護指示書」等の発行依頼については書式を問うものではありませんが、必要事項がわかりやすいように参考様式を用意しましたので、ご参考にしてください（参考様式はこのまま使用していただいてもかまいません）。

参考様式

訪問看護ステーション事業所用

「訪問看護指示書依頼書（参考様式1）」（ワード形式）

【記載例】「訪問看護指示書依頼書（参考様式1）」 （PDF形式）

訪問リハビリテーション事業所用

「訪問リハビリテーション指示書依頼書（参考様式2）」（PDF形式）

「訪問リハビリテーション指示書依頼書（参考様式2）」（ワード形式）