市立旭川病院では、地域の医療機関から紹介患者様の受診予約を行っています。

詳細はこちらをご覧ください。

受診予約を行う際は、次の様式をご使用ください。

「訪問看護指示書（一般、精神、特別、点滴指示）」「訪問リハビリテーション指示書」の交付にあたっては、各事業所様から書面により情報提供いただいているところですが、必要事項の記載がない場合は指示書を交付できないことがあります。
「訪問看護指示書」等の発行依頼については書式を問うものではありませんが、必要事項がわかりやすいように参考様式を用意しましたので、ご参考にしてください（参考様式はこのまま使用していただいてもかまいません）。

参考様式

訪問看護ステーション事業所用

「訪問看護指示書依頼書（参考様式1）」（PDF形式）

「訪問看護指示書依頼書（参考様式1）」（ワード形式）

【記載例】「訪問看護指示書依頼書（参考様式1）」 （PDF形式）

「訪問看護指示書（複数名用）」（エクセル形式 12キロバイト）

訪問リハビリテーション事業所用

「訪問リハビリテーション指示書依頼書（参考様式2）」（PDF形式）

「訪問リハビリテーション指示書依頼書（参考様式2）」（ワード形式）

患者様・ご家族様が「在宅患者訪問薬剤管理指導」又は「居宅療養管理指導」（以下「訪問薬剤管理指導等」）を希望された場合、訪問薬剤管理指導等の必要事項及び費用（診療情報提供書料含む）について説明し同意を得た上で、手続をおすすめください。

手続の詳細は、こちらをご覧ください。