がん検診実施医療機関のみなさまへ（申請書・請求書のダウンロード）

情報発信元健康推進課

最終更新日 2026年4月1日

ページID 004029

請求書書式のダウンロード

請求書については、下表からダウンロードしてご利用ください。

がん検診委託料請求書（エクセル形式・PDF形式）
検診の種類	エクセル形式	PDF形式
胃がん検診	胃がん検診委託料請求書（エクセル形式 32キロバイト）	胃がん検診委託料請求書（PDF形式 200キロバイト）
子宮がん検診	子宮がん検診委託料請求書（エクセル形式 30キロバイト）	子宮がん検診委託料請求書（PDF形式 189キロバイト）
乳がん検診	乳がん検診委託料請求書（エクセル形式 28キロバイト）	乳がん検診委託料請求書（PDF形式 169キロバイト）
大腸がん	大腸がん検診委託料請求書（エクセル形式 25キロバイト）	大腸がん検診委託料請求書（PDF形式 135キロバイト）
ピロリ菌検査	ピロリ菌検査委託料請求書（エクセル形式 26キロバイト）	ピロリ菌検査委託料請求書（PDF形式 141キロバイト）

胃がん検診（胃内視鏡検査）各種書式のダウンロード

胃がん検診（胃内視鏡検査）の各種申請書・届出書等については、下表からダウンロードしてご利用ください。

胃がん検診（胃内視鏡検査）申請書・届出書等（ワード／エクセル形式・PDF形式）
書類名称	ワード／エクセル形式	PDF形式
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）受診票（様式1）	胃がん検診受診票（エクセル形式 96キロバイト）	胃がん検診受診票（PDF形式 435キロバイト）
胃がん検診の対象者に確認・説明しておくべきこと（様式2）	受診者説明内容（ワード形式 19キロバイト）	様式2_受診者説明内容（PDF形式 128キロバイト）
同意書（様式3）	同意書（ワード形式 14キロバイト）	様式3_旭川市同意書（PDF形式 217キロバイト）
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）偶発症発生報告書（様式4）	偶発症発生報告書（ワード形式 13キロバイト）	様式4_偶発症発生報告書（PDF形式 117キロバイト）
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）実施届出書	胃がん検診実施届出書（ワード形式 16キロバイト）	胃がん検診実施届出書（PDF形式 120キロバイト）
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）実施医療機関登録内容変更届出書	胃がん検診実施機関登録変更届（ワード形式 13キロバイト）	胃がん検診実施機関登録変更届（PDF形式 87キロバイト）
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）実施医療機関登録廃止届出書	胃がん検診実施機関登録廃止届（ワード形式 9キロバイト）	胃がん検診実施機関登録廃止届（PDF形式 51キロバイト）
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）ダブルチェック医療機関届出書	ダブルチェック医療機関届出書（ワード形式 10キロバイト）	ダブルチェック医療機関届出書（PDF形式 59キロバイト）
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）ダブルチェック医療機関追加・廃止届出書	ダブルチェック医療機関変更届（ワード形式 11キロバイト）	ダブルチェック医療機関変更届（PDF形式 62キロバイト）
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）実施医療機関独自様式使用申請書	独自様式使用申請書（ワード形式 10キロバイト）	独自様式使用申請書（PDF形式 66キロバイト）
旭川市胃がん検診（胃内視鏡検査）実施医療機関独自様式使用変更申請書	独自様式使用変更申請書（ワード形式 16キロバイト）	独自様式使用変更申請書（PDF形式 37キロバイト）
胃内視鏡検診結果通知書	胃内視鏡検診結果通知書（ワード形式 10キロバイト）	胃内視鏡検診結果通知書（PDF形式 114キロバイト）

旭川市健幸保健部健康推進課健康企画担当

〒070-8525　旭川市7条通9丁目　総合庁舎4階
電話番号： 0166-25-6315 ｜
ファクス番号： 0166-26-7733 ｜
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受付時間：
午前8時45分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く）

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お問い合わせ先

旭川市健幸保健部健康推進課健康企画担当

旭川市役所