設置届（法第6条第1項）

届出様式

工場又は事業場に特定施設の設置工事を始める日の30日前までに余裕を持って、
特定施設設置届出書（様式第1）に必要事項を記入し、2部提出してください。

• 特定施設設置届出書（PDF形式 105キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 特定施設設置届出書（ワード形式 15キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

添付書類

1. 特定工場等の付近見取図
2. 特定施設の配置図
3. 振動の防止の方法

使用届（法第7条第1項）

届出様式

工場又は事業場に設置している施設が、新たに特定施設になった日から30日以内に
特定施設使用届出書（様式第2）に必要事項を記入し2部提出してください。

• 特定施設使用届出書（PDF形式 93キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 特定施設使用届出書（ワード形式 15キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

添付書類

1. 特定工場等の付近見取図
2. 特定施設の配置図
3. 振動の防止の方法

特定施設の種類及び能力ごとの数並びに使用の方法の変更届（法第8条第1項）

届出様式

特定施設の種類及び能力ごとの数並びに使用の方法を変更する工事を始める30日前までに余裕を持って、
特定施設の種類及び能力ごとの数並びに使用の方法の変更届出書（様式第3）に必要事項を記入し、
2部提出してください。

• 特定施設の種類及び能力ごとの数並びに使用の方法の変更届出書（PDF形式 99キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 特定施設の種類及び能力ごとの数並びに使用の方法の変更届出書（ワード形式 20キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

添付書類

1. 特定工場等の付近見取図
2. 特定施設の配置図
3. 振動の防止の方法
    

振動の防止の方法変更届（法第8条第1項）

届出様式

振動の防止方法を変更する工事を始める日の30日前までに余裕を持って、
振動の防止の方法変更届出書（様式第4）に必要事項を記入し、2部提出してください。

• 振動の防止の方法変更届出書（PDF形式 83キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 振動の防止の方法変更届出書（ワード形式 15キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

添付書類

1. 特定工場等の付近見取図
2. 特定施設の配置図
3. 振動の防止の方法

氏名等変更届（法第10条）

代表者、名称、住所、所在地（住居表示の変更含む）等の変更があった場合は、
その日から30日以内に氏名等変更届出書（様式第6）に必要事項を記入し、2部提出してください。

• 氏名等変更届出書（PDF形式 74キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 氏名等変更届出書（ワード形式 14キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

特定施設使用全廃届（法第10条）

特定施設のすべての使用を廃止した日から30日以内に特定施設使用全廃届出書（様式第7）に
必要事項を記入し、2部提出してください。

• 特定施設使用全廃届出書（PDF形式 73キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 特定施設使用全廃届出書（ワード形式 14キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

承継届（法第11条第3項）

工場及び事業場の譲渡、借受、相続、合併等があった場合は、その日から30日以内に
承継届出書（様式第8）に必要事項を記入し、2部提出してください。

• 承継届出書（PDF形式 76キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 承継届出書（ワード形式 15キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

特定建設作業実施届（法第14条第1項、第2項）

届出様式

特定建設作業の開始の日の7日前（開始日及び届出日を含まないので実質8日前）までに余裕を持って、
特定建設作業実施届出書（様式第9）に必要事項を記入し、2部提出してください。

• 特定建設作業実施届出書（PDF形式 115キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 特定建設作業実施届出書（ワード形式 25キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

添付書類

1. 付近見取図（現場の敷地境界から200メートル以内の状況がよくわかるもの）
2. 工事工程表（全工程表に当該特定建設作業の工程を赤色で明示したもの）

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