介護サービス事業所の変更届等様式類について
はじめに
●このページは、介護サービスの変更届についての案内です。
※介護予防、第1号事業を含む。
《 対象サービス 》
訪問介護(第1号訪問事業)、通所介護(第1号通所事業)、訪問入浴介護(介護予防)、
介護老人福祉施設、短期入所生活介護(介護予防)、特定施設入居者生活介護(介護予防)、
福祉用具貸与(介護予防)、特定福祉用具販売(介護予防)、
夜間対応型訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、
認知症対応型共同生活介護(介護予防)、認知症対応型通所介護(介護予防)、
小規模多機能型居宅介護(介護予防)、看護小規模多機能型居宅介護、
地域密着型通所介護(第1号通所事業)、居宅介護支援、介護予防支援、
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護
●有料老人ホームなどの、上記以外のサービスの変更届については、
別ページの案内を確認してください。
変更届について
変更届とは
介護サービス事業者の人員配置や状況等に変更があった場合、
介護保険法の規定により、変更届を提出する必要があります。
提出漏れ等のないよう届出を行ってください。
変更届の提出期限
●まだ変更が生じていない時点での提出は受け付けておりませんので、
変更日以降に提出してください。
●提出期限… 変更が生じた日の翌日から10日以内(期日は厳守してください。）
届出が必要な項目と必要書類
●届出が必要な項目と必要書類については、「変更届 添付書類一覧表」を御確認ください。
●その他留意点については、「変更届の留意点」を御確認ください。
変更届の提出先・問い合わせ先
〒070-8525
旭川市7条通9丁目48番地 旭川市総合庁舎4階
旭川市 福祉保険部 指導監査課（介護担当）
電話番号…0166-25-9849
FAX番号…0166-26-7733
お知らせ(令和6年7月1日更新)
●変更届の様式や添付書類一覧表等が、新しくなりました。
目次（題名をクリックすると該当の項目へ移動します）
| 題名 |
|---|
| 変更届 添付書類一覧表 |
| 変更届の留意点 |
| 各種様式 1.変更届出書 2.遅延理由書 3.付表 4.従業者の勤務形態一覧表 5.経歴書 6.誓約書 7.新旧対照表 8.平面図等 9.設備・備品一覧表 10.介護支援専門員一覧表 11.研修受講誓約書 12.居宅介護支援事業所の管理者確保のための計画書 13.協力医療機関に関する届出書 |
変更届 添付書類一覧表
変更届の留意点
各種様式
1.変更届出書
記載例 等
【注】記載例等について、提出前に御確認ください。
様式
【注】訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業所で、
| サービス種類 | 使用する様式 | |
|---|---|---|
| 1 | ●訪問介護(第1号訪問事業) ※訪問介護で、 第1号訪問事業の指定も受けている場合 |
● 別紙様式 第1号(5)変更届出書【居宅サービス等】 ● 別紙様式 第3号(1)変更届出書【総合事業】 |
| 2 | ●通所介護(第1号通所事業) ※通所介護で、 第1号通所事業の指定も受けている場合 |
●別紙様式 第1号(5)変更届出書 【居宅サービス等】 ● 別紙様式 第3号(1)変更届出書【総合事業】 |
| 3 | ●地域密着型通所介護(第1号通所事業) ※地域密着型通所介護で、 第1号通所事業の指定も受けている場合 |
●別紙様式 第2号(4)変更届出書 【地域密着型サービス等】 ● 別紙様式 第3号(1)変更届出書【総合事業】 |
| 4 | ●訪問入浴介護(介護予防) ●介護老人福祉施設 ●短期入所生活介護(介護予防) ●特定施設入居者生活介護(介護予防) ●福祉用具貸与(介護予防) ●特定福祉用具販売(介護予防) ●訪問介護のみ ※訪問介護で、 第1号訪問事業の指定を受けていない場合 ●通所介護のみ ※通所介護で、 第1号通所事業の指定を受けていない場合 |
●別紙様式 第1号(5)変更届出書 【居宅サービス等】 |
| 5 | ●定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ●夜間対応型訪問介護 ●認知症対応型通所介護(介護予防) ●小規模多機能型居宅介護(介護予防) ●認知症対応型共同生活介護(介護予防) ●地域密着型特定施設入居者生活介護 ●地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護 ●看護小規模多機能型居宅介護 ●居宅介護支援のみ ※居宅介護支援で、 介護予防支援の指定を受けていない場合 ●介護予防支援 ● 居宅介護支援(介護予防支援) ※居宅介護支援で、 介護予防支援の指定も受けている場合 ●地域密着型通所介護のみ ※地域密着型通所介護で、 第1号通所事業の指定を受けていない場合 |
●別紙様式 第2号(4)変更届出書 【地域密着型サービス等】 |
| 6 | ●第1号訪問事業のみ ※第1号訪問事業で、 訪問介護の指定を受けていない場合 ●第1号通所事業のみ ※第1号通所事業で、 通所介護(地域密着型通所介護)の 指定を受けていない場合 |
●別紙様式 第3号(1)変更届出書 【総合事業】 |
注：特定施設入居者生活介護事業所の利用定員を増加する場合
●特定施設入居者生活介護事業所が入居定員を増加する場合は、上記の変更届出書によらず、
以下の様式により あらかじめ指定の変更を申請する必要がありますのでご注意ください。
※利用定員の増加は、旭川市の公募において選定された事業者に限ります。
●別紙様式 第1号(3)_指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書
2.遅延理由書
●変更届の提出期限を過ぎてしまった場合に、
通常の必要書類に加えて一緒に添付してください。
●遅延理由書は任意様式ですが、次の項目を記載し、作成してください。(押印不要)
2．提出年月日(郵送の場合は投函年月日)
3．法人名
4．法人の代表者名(注意：事業所の管理者名ではありません。)
5．遅延した変更届の内容
6．遅延した理由
●参考様式を使用することも可能です。
3.付表
【注】訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業所で、
●指定を受けているサービスが、福祉用具貸与と介護予防福祉用具貸与の場合
| サービス種類 | 使用する様式 | |
|---|---|---|
| 1 | ●訪問介護(第1号訪問事業) ※訪問介護で、 第1号訪問事業の指定も受けている場合 |
●付表第1号(1) ● 付表第3号(1) |
| 2 | ●通所介護(第1号通所事業) ※通所介護で、 第1号通所事業の指定も受けている場合 |
●付表第1号(6) ● 付表第3号(2) |
| 3 | ● 地域密着型通所介護(第1号通所事業) ※地域密着型通所介護で、 第1号通所事業の指定も受けている場合 |
●付表第2号(3) ● 付表第3号(2) |
| 4 | ● 訪問入浴介護(介護予防) | ● 付表第1号(2) |
| 5 | ● 短期入所生活介護(介護予防) ※単独型 |
● 付表第1号(8) |
| 6 | ● 短期入所生活介護(介護予防) ※空床型・併設型で、 本体施設が特別養護老人ホーム |
● 付表第1号(9) |
| 7 | ● 短期入所生活介護(介護予防) ※空床型・併設型で、 本体施設が特別養護老人ホーム以外 |
● 付表第1号(10) |
| 8 | ● 特定施設入居者生活介護(介護予防) | ● 付表第1号(12) |
| 9 | ● 福祉用具貸与(介護予防) | ● 付表第1号(13) |
| 10 | ● 特定福祉用具販売(介護予防) | ● 付表第1号(14) |
| 11 | ● 介護老人福祉施設 | ● 付表第1号(15) |
| 12 | ● 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | ● 付表第2号(1) |
| 13 | ● 夜間対応型訪問介護 | ● 付表第2号(2) |
| 14 | ● 認知症対応型通所介護(介護予防) ※単独型・併設型 |
● 付表第2号(4) |
| 15 | ● 認知症対応型通所介護(介護予防) ※共用型 |
● 付表第2号(5) |
| 16 | ● 小規模多機能型居宅介護(介護予防) | ● 付表第2号(6) |
| 17 | ● 認知症対応型共同生活介護(介護予防) | ● 付表第2号(7) |
| 18 | ● 地域密着型特定施設入居者生活介護 | ● 付表第2号(8) |
| 19 | ● 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | ● 付表第2号(9) |
| 20 | ● 看護小規模多機能型居宅介護 | ● 付表第2号(10) |
| 21 | ● 居宅介護支援のみ ※居宅介護支援で、 介護予防支援の指定を受けていない場合 |
● 付表第2号(11) |
| 22 | ● 介護予防支援 | ● 付表第2号(12) |
| 23 | ● 居宅介護支援(介護予防支援) ※居宅介護支援で、 介護予防支援の指定も受けている場合 |
●付表第2号(11) ● 付表第2号(12) |
| 24 | ● 第1号訪問事業のみ ※第1号訪問事業で、 訪問介護の指定を受けていない場合 |
● 付表第3号(1) |
| 25 | ● 第1号通所事業のみ ※第1号通所事業で、 通所介護(地域密着型通所介護)の 指定を受けていない場合 |
● 付表第3号(2) |
| 26 | ● 訪問介護のみ ※訪問介護で、 第1号訪問事業の指定を受けていない場合 |
● 付表第1号(1) |
| 27 | ● 通所介護のみ ※通所介護で、 第1号通所事業の指定を受けていない場合 |
● 付表第1号(6) |
| 28 | ● 地域密着型通所介護のみ ※地域密着型通所介護で、 第1号通所事業の指定を受けていない場合 |
● 付表第2号(3) |
4.従業者の勤務形態一覧表
●サービス別の従業者の勤務形態一覧表は、以下のリンク先に掲載しています。
5.経歴書
●代表者、管理者、サービス提供責任者の変更の際に添付してください。
| 職種 | サービス種類 | 使用する様式 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 代表者 | ●小規模多機能型居宅介護(介護予防) ●認知症対応型共同生活介護(介護予防) ●看護小規模多機能型居宅介護 |
 参考様式_代表者経歴書 |
| 2 | 管理者 | ●認知症対応型通所介護(介護予防) ●小規模多機能型居宅介護(介護予防) ●認知症対応型共同生活介護(介護予防) ●看護小規模多機能型居宅介護 ●居宅介護支援 |
標準様式2_管理者経歴書 ※居宅介護支援については、 参考様式として 使用してください。 |
| 3 | サービス提供責任者 | ●訪問介護(第1号訪問事業) | 参考様式_ サービス提供責任者経歴書 |
6.誓約書
記載例
【注】記載例について、提出前に御確認ください。
誓約書 記載例様式
《 添付例 》
●指定を受けているサービスが、福祉用具貸与と介護予防福祉用具貸与の場合
・標準様式6 誓約書【地域密着型サービス等】×1部
・標準様式6 誓約書【地域密着型サービス等】の別紙2 ×1部
| サービス種類 | 使用する様式 | |
|---|---|---|
| 1 | ●訪問介護(第1号訪問事業) ※訪問介護で、 第1号訪問事業の指定も受けている場合 |
● 標準様式6 誓約書 【居宅サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【居宅サービス等】の別紙1 ● 標準様式5_誓約書【総合事業】 |
| 2 | ●通所介護(第1号通所事業) ※通所介護で、 第1号通所事業の指定も受けている場合 |
● 標準様式6 誓約書 【居宅サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【居宅サービス等】の別紙1 ● 標準様式5_誓約書【総合事業】 |
| 3 | ●地域密着型通所介護(第1号通所事業) ※地域密着型通所介護で、 第1号通所事業の指定も受けている場合 |
●標準様式6_誓約書 【地域密着型サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】の別紙1 ● 標準様式5_誓約書【総合事業】 |
| 4 | ●訪問入浴介護(介護予防) ●短期入所生活介護(介護予防) ●特定施設入居者生活介護(介護予防) ●福祉用具貸与(介護予防) ●特定福祉用具販売(介護予防) |
● 標準様式6_誓約書 【居宅サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【居宅サービス等】の別紙1 ● 標準様式6_誓約書【居宅サービス等】の別紙5 |
| 5 | ●介護老人福祉施設 | ● 標準様式6_誓約書 【居宅サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【居宅サービス等】の別紙2 |
| 6 | ●認知症対応型通所介護(介護予防) ●小規模多機能型居宅介護(介護予防) ●認知症対応型共同生活介護(介護予防) |
● 標準様式6_誓約書 【地域密着型サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】の別紙1 ● 標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】の別紙3 |
| 7 | ●定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ●夜間対応型訪問介護 ●地域密着型特定施設入居者生活介護 ●地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護 ●看護小規模多機能型居宅介護 ●地域密着型通所介護のみ ※地域密着型通所介護で、 第1号通所事業の指定を受けていない場合 |
● 標準様式6_誓約書 【地域密着型サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】の別紙1 |
| 8 | ●居宅介護支援のみ ※居宅介護支援で、 介護予防支援の指定を受けていない場合 |
● 標準様式6_誓約書 【地域密着型サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】の別紙2 |
| 9 | ●介護予防支援 | ● 標準様式6_誓約書 【地域密着型サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】の別紙4 |
| 10 | ●居宅介護支援(介護予防支援) ※居宅介護支援で、 介護予防支援の指定も受けている場合 |
● 標準様式6_誓約書 【地域密着型サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】の別紙2 ● 標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】の別紙4 |
| 11 | ●第1号訪問事業のみ ※第1号訪問事業で、 訪問介護の指定を受けていない場合 ●第1号通所事業のみ ※第1号通所事業で、 通所介護(地域密着型通所介護)の 指定を受けていない場合 |
● 標準様式5_誓約書【総合事業】 |
| 12 | ●訪問介護のみ ※訪問介護で、 第1号訪問事業の指定を受けていない場合 ●通所介護のみ ※通所介護で、 第1号通所事業の指定を受けていない場合 ●訪問入浴介護のみ ※訪問入浴介護で、 介護予防訪問入浴介護の指定を受けていない場合 |
● 標準様式6 誓約書 【居宅サービス等】 ● 標準様式6_誓約書【居宅サービス等】の別紙1 |
7.新旧対照表
●運営規程等を変更した際に使用します。
●新旧対照表
8.平面図等
●事業所の所在地等に変更があった際に添付してください。
【注】訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業所で、
第1号事業の指定を合わせて受けている場合は、
総合事業用の様式も同時に提出してください。
《 添付例 》
●指定を受けているサービスが、通所介護と第1号通所事業の場合
・標準様式3_平面図【居宅サービス等】×1部
・標準様式2_平面図【総合事業】×1部
●指定を受けているサービスが、第1号通所事業のみで、
通所介護(地域密着型通所介護)の指定は受けていない場合
・標準様式2_平面図【総合事業】×1部
●指定を受けているサービスが、福祉用具貸与と介護予防福祉用具貸与の場合
・標準様式3_平面図【居宅サービス等】×1部
※この様式によらず、施設基準の確認できる図面を添付することもできます。
| サービス種類 | 使用する様式 | |
|---|---|---|
| 1 | ●第1号訪問介護 ●第1号通所介護 |
標準様式2_平面図【総合事業】 |
| 2 | ●上記以外のサービス | 標準様式3_平面図【居宅サービス等】 |
9.設備・備品一覧表
●設備、備品に変更があった際に添付してください。
（備品の変更は、訪問入浴介護に限ります。）
【注】訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業所で、
第1号事業の指定も受けている場合は、
総合事業用の様式も同時に提出してください。
《 添付例 》
●指定を受けているサービスが、通所介護と第1号通所事業の場合
・標準様式4 設備・備品等一覧表【居宅サービス等】×1部
・標準様式3 設備等一覧表【総合事業】×1部
●指定を受けているサービスが、第1号通所事業のみで、
通所介護(地域密着型通所介護)の指定は受けていない場合
・標準様式3 設備等一覧表【総合事業】×1部
●指定を受けているサービスが、福祉用具貸与と介護予防福祉用具貸与の場合
・標準様式4 設備・備品等一覧表【居宅サービス等】×1部
| サービス種類 | 使用する様式 | |
|---|---|---|
| 1 | ●訪問介護(第1号訪問事業) ※訪問介護で、 第1号訪問事業の指定も受けている場合 |
●標準様式4 設備・備品等一覧表 【居宅サービス等】 ● 標準様式3_設備等一覧表【総合事業】 |
| 2 | ●通所介護(第1号通所事業) ※通所介護で、 第1号通所事業の指定も受けている場合 |
●標準様式4 設備・備品等一覧表 【居宅サービス等】 ● 標準様式3_設備等一覧表【総合事業】 |
| 3 | ●地域密着型通所介護(第1号通所事業) ※地域密着型通所介護で、 第1号通所事業の指定も受けている場合 |
●標準様式4 設備等一覧表 【地域密着型サービス等】 ● 標準様式3_設備等一覧表【総合事業】 |
| 4 | ●訪問入浴介護(介護予防) ●介護老人福祉施設 ●短期入所生活介護(介護予防) ●特定施設入居者生活介護(介護予防) ●福祉用具貸与(介護予防) ●特定福祉用具販売(介護予防) ●訪問介護のみ ※訪問介護で、 第1号訪問事業の指定を受けていない場合 ●通所介護のみ ※通所介護で、 第1号通所事業の指定を受けていない場合 |
● 標準様式4 設備・備品等一覧表 【居宅サービス等】 |
| 5 | ●定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 ●夜間対応型訪問介護 ●認知症対応型通所介護(介護予防) ●小規模多機能型居宅介護(介護予防) ●認知症対応型共同生活介護(介護予防) ●地域密着型特定施設入居者生活介護 ●地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護 ●看護小規模多機能型居宅介護 ●居宅介護支援のみ ※居宅介護支援で、 介護予防支援の指定を受けていない場合 ●介護予防支援 ●居宅介護支援(介護予防支援) ※居宅介護支援で、 介護予防支援の指定も受けている場合 ●地域密着型通所介護のみ ※地域密着型通所介護で、 第1号通所事業の指定を受けていない場合 |
● 標準様式4 設備等一覧表 【地域密着型サービス等】 |
| 6 | ●第1号訪問介護のみ ※第1号訪問事業で、 訪問介護の指定を受けていない場合 ●第1号通所介護のみ ※第1号通所事業で、 通所介護(地域密着型通所介護)の 指定を受けていない場合 |
● 標準様式3_設備等一覧表【総合事業】 |
10.介護支援専門員一覧表
●介護支援専門員の変更の際に添付してください。
●一覧表には、「資格を有していて、介護支援専門員の業務に従事する職員」のみ
記入してください。
《例》介護支援専門員の資格を有しているが、
介護支援専門員の業務に従事しない職員
→介護支援専門員一覧表に記入不要
●標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
11.研修受講誓約書
●認知症対応型共同生活介護の代表者、管理者などの
特定の研修を修了している必要がある職種の人が、
急な退職等のやむを得ない事情により変更になり、
新たに就任する人が、就任時点でまだ研修を修了していない場合、
直近で開催される研修を受講し、修了する必要があります。
●変更届を提出する際、
通常の必要書類に加えて「研修受講誓約書」も添付し、
必ず研修を受講し、修了してください。
●研修を受講・修了できない場合は、減算等もあり得るので、ご注意願います。
●研修修了後は、資格証が発行され次第、
資格証のコピーを速やかに指導監査課に提出してください。
| サービス種類 | 職種 | 使用する様式 | |
|---|---|---|---|
| 1 | ●小規模多機能型居宅介護 (介護予防) ●認知症対応型共同生活介護 (介護予防) ●看護小規模多機能型居宅介護 |
代表者 | (参考様式) 認知症介護サービス 開設者研修受講誓約書 |
| 管理者 | (参考様式) 認知症対応型サービス事業 管理者研修受講誓約書 |
||
| 介護支援専門員 又は 計画作成担当者 |
(参考様式) 認知症介護実践者研修・ 小規模多機能型サービス等 計画作成担当者研修受講誓約書 |
||
| 2 | ●認知症対応型通所介護 (介護予防) |
管理者 | (参考様式) 認知症対応型サービス事業 管理者研修受講誓約書 |
| 3 | ●短期入所生活介護(介護予防) ●介護老人福祉施設 ●地域密着型 介護老人福祉施設 入所者生活介護 |
ユニットリーダー | (参考様式) ユニットケアリーダー研修 受講誓約書 |
12.居宅介護支援事業所の管理者確保のための計画書
●居宅介護支援事業所の管理者変更の際、
13.協力医療機関に関する届出書
●協力医療機関の名称 及び 診療科、当該協力医療機関との契約の内容に
変更がある際に添付してください。
【注】各協力医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等）も
一緒に添付してください。
【注】協力医療機関連携加算(1)を算定する場合は、
算定要件の確認のため速やかに提出してください。
| サービス種類 | 使用する様式 | |
|---|---|---|
| 1 | ●特定施設入居者生活介護 ●介護老人福祉施設 |
(別紙1)協力医療機関に関する届出書 |
| 2 | ●認知症対応型共同生活介護 ●地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ●地域密着型特定施設入居者生活介護 |
(別紙3)協力医療機関に関する届出書 |
