当院では、カルテ等診療記録の開示を行っております。

開示申請受付

• 【窓口】 本人確認書類等必要書類をお持ちの上、1階1受付案内 窓口（医事課）までお越しください。
• 【郵送】 申出書に必要事項を記入し、必要書類（本人確認証は写しを提出）と併せて下記担当までご郵送ください。

(補足)開示申請の際に記入もれや書類の不備があると受付できない可能性があります。

詳しくは医事課電話番号 0166-24-3181 ファクス0166-26-0008 までお問合せください。

開示を求めることができる方(補足)詳しくは、医事課までお問合せください。

• 患者さまご本人または法定相続人
• 患者さまの法定代理人(注意)患者さまが15才以上の場合、患者さまの同意が必要です。
• 患者さまの診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• （患者さまが閲覧不可能な場合）患者さまの配偶者、子、父母（注意)患者さまの同意が必要です。

開示申請者の本人確認に必要な証明書等(補足)詳しくは、医事課までお問合せください。

• 申請者の身分証明書

(補足)写真付きのもの（運転免許証、パスポート等）1点または写真無しのもの（健康保険証、年金手帳等）2点

• 申請者が患者さま本人以外の場合、本人との法的関係が明らかに分かる書類が必要です。

(補足)戸籍謄本（抄本）、住民票、成年被後見開始審判書、家庭裁判所の証明書等

開示内容

• 診療録、看護記録、処方せん、検査結果報告書、エックス線写真、要約書等の閲覧または写し（コピー）の交付を行います。

開示

• 開示申出書を受取った後、開示まで2週間程度を要す場合がありますのでご容赦ください。
• 当院で規定する保存年限を経過した診療録は開示できません。
• 開示することが、患者さまの治療上支障があると判断されるとき、第三者（他の病院等）から得た診療記録等で、第三者から開示の了解を得られないとき、開示することが、患者の家族又は医師及び医療従事者若しくは他の第三者の権利、利益を損なうおそれがあるときは、開示しない場合があります。

開示にかかる費用

• 診療録の写し（コピー）をお渡しする場合、次のとおり実費費用をいただきます。

• コピー料

10枚まで220円

11枚以降1枚につき22円

• 画像データ

CD-ROM 1枚2,200円

• 郵送の場合 郵送料実費分

• その他 実費相当額

お問合せ先

市立旭川病院 医事課 ”カルテ開示〟担当（〒070-8610 旭川市金星町1丁目1-65）
TEL 0166-24-3181 FAX 0166-26-0008

関連ファイル

• 申出書(別記第1号様式) (ワード形式 38キロバイト)