ダイオキシン類対策特別措置法に係る届出について
大気基準適用施設（設置届、使用届、構造等変更届）
大気基準適用施設の設置届、使用届、構造等変更届は、こちらからご覧いただけます。
水質基準対象施設（設置届、使用届、構造等変更届）
水質基準対象施設の設置届、使用届、構造等変更届は、こちらからご覧いただけます。
氏名等変更届（法第18条）
代表者、名称、住所、所在地（住居表示の変更含む）等の変更があった場合は、
その日から30日以内に氏名等変更届出書（様式第3）に必要事項を記入し、2部提出してください。
氏名等変更届出書（PDF形式 67キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
氏名等変更届出書（ワード形式 30キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
特定施設使用廃止届（法第18条）
施設の使用を廃止した日から30日以内に特定施設使用廃止届出書（様式第4）に
必要事項を記入し、2部提出してください。
- 特定施設使用廃止届出書（PDF形式 67キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
- 特定施設使用廃止届出書（ワード形式 31キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
承継届（法第19条第3項）
特定事業場の譲渡、借受、相続、合併等があった場合は、その日から30日以内に
承継届出書（様式第5）に必要事項を記入し、2部提出してください。
- 承継届出書（PDF形式 70キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
- 承継届出書（ワード形式 33キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
測定結果の報告（法第28条第3項）
報告様式
特定施設の設置者は法第28条第3項に基づく自主測定を実施後、ダイオキシン類測定結果報告書
（様式第6）及び別紙1、別紙2に記入し報告する義務があります。
- ダイオキシン類測定結果報告書（PDF形式 178キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
- ダイオキシン類測定結果報告書（ワード形式 99キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
添付書類
- 環境計量証明書の写し
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お問い合わせ先
旭川市環境部環境指導課水・大気環境係
〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 総合庁舎5階
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ファクス番号： 0166-26-7654 ｜
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