水質基準対象施設の設置届（法第12条第1項）

届出様式

工事着手予定日の60日以上前までに余裕をもって、特定施設設置（使用、変更）届出書（様式第1）及び
別紙4、別紙5、別紙6に必要事項を記入し、2部提出してください。

• 特定施設設置（使用、変更）届出書（水質）（PDF形式 168キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 特定施設設置（使用、変更）届出書（水質）（ワード形式 71キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

添付書類

1. ダイオキシン類発生抑制のための構造上の配慮及び運転管理に関する事項を記載した書類
2. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法を記載した書類
3. 用水及び排水の系統を記載した書類
4. 特定施設の構造図とその主要寸法を記載した概要図
5. 特定施設の設置場所概要図
6. 特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置図
7. 操業の系統図
8. 汚水等処理施設の設置場所、主要寸法を記載した概要図
9. 汚水等処理の系統図
10. 排出口の位置図
11. ばいじん・焼却灰の処理等（廃棄物焼却炉のみ）

水質基準対象施設の使用届（法第13条第1項、第2項）

届出様式

新たに施設になった日から30日以内に特定施設設置（使用、変更）届出書（様式第1）及び
別紙4、別紙5、別紙6に必要事項を記入し、2部提出してください。

• 特定施設設置（使用、変更）届出書（水質）（PDF形式 168キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 特定施設設置（使用、変更）届出書（水質）（ワード形式 71キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

添付書類

1. ダイオキシン類発生抑制のための構造上の配慮及び運転管理に関する事項を記載した書類
2. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法を記載した書類
3. 用水及び排水の系統を記載した書類
4. 特定施設の構造図とその主要寸法を記載した概要図
5. 特定施設の設置場所概要図
6. 特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置図
7. 操業の系統図
8. 汚水等処理施設の設置場所、主要寸法を記載した概要図
9. 汚水等処理の系統図
10. 排出口の位置図
11. ばいじん・焼却灰の処理等（廃棄物焼却炉のみ）

水質基準対象施設の構造等変更届（法第14条第1項）

届出様式

工事着手予定日の60日以上前までに余裕をもって、特定施設設置（使用、変更）届出書（様式第1）及び
別紙4、別紙5、別紙6に必要事項を記入し、2部提出してください。

• 特定施設設置（使用、変更）届出書（水質）（PDF形式 168キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）
• 特定施設設置（使用、変更）届出書（水質）（ワード形式 71キロバイト）（新しいウインドウで開きます。）

添付書類

1. ダイオキシン類発生抑制のための構造上の配慮及び運転管理に関する事項を記載した書類
2. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法を記載した書類
3. 用水及び排水の系統を記載した書類
4. 特定施設の構造図とその主要寸法を記載した概要図
5. 特定施設の設置場所概要図
6. 特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置図
7. 操業の系統図
8. 汚水等処理施設の設置場所、主要寸法を記載した概要図
9. 汚水等処理の系統図
10. 排出口の位置図
11. ばいじん・焼却灰の処理等（廃棄物焼却炉のみ）