各種様式等(医療)

情報発信元 生活支援課

最終更新日 2021年4月1日

ページID 052957

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指定の申請及び届出

各種様式及び提出書類  

 令和3年4月1日から、申請者(開設者)及び届出者の押印が廃止されました。

医療機関

(病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業所等)

助産機関又は施術機関

(助産師、はり・きゅう師、あん摩マッサージ指圧師又は柔道整復師)

指定
  1. 指定申請書(医療機関)(エクセル形式 22キロバイト)
    指定申請書(医療機関)(PDF形式 71キロバイト)
    記載例(医療機関)(PDF形式 73キロバイト)
  2. 誓約書(医療機関)(エクセル形式 22キロバイト)
    誓約書(医療機関)(PDF形式 76キロバイト)
  3. 保険医療機関(保険薬局)の指定通知書(訪問看護事業所等については、介護保険法による指定通知書)の写しも、できる限りご提出をお願いします) 
  1. 指定申請書(助産施術)(エクセル形式 17キロバイト)
    指定申請書(助産施術)(PDF形式 56キロバイト)
    記載例(助産施術)(PDF形式 55キロバイト)
  2. 誓約書(助産施術)(エクセル形式 19キロバイト)
    誓約書(助産施術)(PDF形式 71キロバイト) 
  3. 各施術の免許証の写し
更新
  1. 指定更新申請書(エクセル形式 22キロバイト)
    指定更新申請書(PDF形式 71キロバイト)
    記載例(PDF形式 95キロバイト)
  2. 誓約書(医療機関)(エクセル形式 22キロバイト)
    誓約書(医療機関)(PDF形式 76キロバイト)
  3. 保険医療機関(保険薬局の)の指定通知書(訪問看護事業所等については、介護保険補による指定通知書)の写しも、できる限りご提出をお願いします)

不要

(更新の手続きはありません)

変更

変更届書(エクセル形式 20キロバイト)
変更届書(PDF形式 72キロバイト)

変更届書(エクセル形式 20キロバイト)

変更届書(PDF形式 72キロバイト)

休止

又は

廃止

休止・廃止届書(エクセル形式 19キロバイト)

休止・廃止届書(PDF形式 71キロバイト)

休止・廃止届書(エクセル形式 19キロバイト)

休止・廃止届書(PDF形式 71キロバイト)
再開

再開届書(エクセル形式 19キロバイト)

再開届書(PDF形式 65キロバイト)

再開届書(エクセル形式 19キロバイト)

再開届書(PDF形式 65キロバイト)

辞退

指定辞退届書(エクセル形式 19キロバイト)

指定辞退届書(PDF形式 69キロバイト)

指定辞退届書(エクセル形式 19キロバイト)

指定辞退届書(PDF形式 69キロバイト)

処分

処分届書(エクセル形式 19キロバイト)

処分届書(PDF形式 66キロバイト)

処分届書(エクセル形式 19キロバイト)

処分届書(PDF形式 66キロバイト)

生活保護法等指定医療機関、指定助産機関及び指定施術機関の方へ

指定医療機関の方へ
各取組等 様式等
医療扶助における転院の取扱いについて

転院事由発生連絡票(エクセル形式 25キロバイト)

転院事由発生連絡票(PDF形式 46キロバイト)

記載例(PDF形式 51キロバイト)
後発医薬品使用促進の取組について

生活保護受給者等への先発医薬品の調剤状況(エクセル形式 35キロバイト)

生活保護受給者等への先発医薬品の調剤状況(PDF形式 45キロバイト)
その他様式、資料等
様式等
医療扶助の手引

医療扶助の手引(医療機関)(PDF形式 1,871キロバイト)

医療扶助の手引(助産施術)(PDF形式 526キロバイト)

医療券請求用FAX送信用紙

調剤券請求用FAX送信用紙

薬局向け(調剤用)(エクセル形式 14キロバイト)

薬局向け(調剤用)(PDF形式 43キロバイト)

記載例(調剤用)(PDF形式 58キロバイト)

発行日程表

医療券発行日程表(R3年度)(PDF形式 74キロバイト)

調剤券発行日程表(R3年度)(PDF形式 105キロバイト)
医療送付までの流れ

医療券送付までの流れ(PDF形式 209キロバイト)

生活保護法指定医療機関に対する行政処分等の実施及び程度の決定に当たっての基本的な考え方 生活保護法指定医療機関に対する行政処分等の実施及び程度の決定に当たっての基本的な考え方(PDF形式 112キロバイト)

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