障害児通所支援事業等に係る各種申請書類等(申請・届出関係)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2021年4月1日

ページID 065862

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障害児通所支援事業等に係る各種申請・届出様式等
説明書類 確認書類 様式等

申請・届出等の手引き(PDF形式 2,290キロバイト)

令和3年4月1日更新

  • 指定申請
  • 指定更新申請
  • 変更・廃止・休止・再開届
     
     
     
    (児者共通)
チェック表(指定申請・指定更新 サービス種類別必要書類一覧)(PDF形式 143キロバイト)

令和2年6月2日更新


指定障害児通所支援事業(サービス別・変更事項別添付書類一覧)(PDF形式 74キロバイト)
令和3年4月1日掲載

以下の(1)~(5)をクリックしてください。(関連する場所に移動します。)

(1)申請書・届出書関係

(2)付表関係

(3)添付書類関係

(4)開始届関係

(5)業務管理体制届関係

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障害児通所支援事業等~(1)申請書・届出書関係

書類名称

書類区分

備考

指定障害児通所支援事業者等指定申請書

様式第9号の10の13(指定障害児通所支援事業者等指定申請書)(エクセル形式 41キロバイト)

様式第9号の10の13(指定障害児通所支援事業者等指定申請書)(PDF形式 75キロバイト)

様式第9号の10の13 令和3年4月1日更新

指定障害児通所支援事業者等指定変更申請書

様式第9号の10の13の2(エクセル形式 37キロバイト)

様式第9号の10の13の2(指定障害児通所支援事業者等指定変更申請書)(PDF形式 61キロバイト)

様式第9号の10の13の2 令和3年4月1日掲載

指定障害児通所支援事業者等更新申請書

様式第9号の10の14(エクセル形式 40キロバイト)

様式第9号の10の14(指定障害児通所支援事業者等指定更新申請書)(PDF形式 134キロバイト)

様式第9号の10の14 令和3年4月1日更新

指定障害児通所支援事業者等変更届出書

様式第9号の10の15(指定障害児通所支援事業者等変更届出書)(エクセル形式 41キロバイト)

様式第9号の10の15(指定障害児通所支援事業者等変更届出書)(PDF形式 102キロバイト)

様式第9号の10の15 令和3年4月1日更新

指定障害児通所支援事業者等再開・廃止・休止届出書

様式第9号の10の16(指定障害児通所支援事業者等再開・廃止・休止届出書)(エクセル形式 50キロバイト)

様式第9号の10の16(指定障害児通所支援事業者等再開・廃止・休止届出書)(PDF形式 112キロバイト)

様式第9号の10の16 令和3年4月1日更新

他の法律において既に指定を受けている事業等について

様式第9号の10の13別紙(エクセル形式 32キロバイト)

様式第9号の10の13別紙(PDF形式 121キロバイト)

申請書の別紙 平成31年4月1日更新

事業者チェック表

チェック表(指定申請・指定更新 サービス種類別必要書類一覧)(エクセル形式 72キロバイト)

チェック表(指定申請・指定更新 サービス種類別必要書類一覧)(PDF形式 143キロバイト)

チェック表 令和1年12月27日更新

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障害児通所支援事業等~(2)付表関係

書類名称

書類区分

備考

児童発達支援事業所(福祉型児童発達支援センター)の指定に係る記載事項

付表1-1(エクセル形式 47キロバイト)

付表1-1(PDF形式 156キロバイト)

付表1-1 令和1年12月27日更新

児童発達支援事業所(児童発達支援センターであるものを除く)の指定に係る記載事項

付表1-2(エクセル形式 46キロバイト)

付表1-2(児童発達支援(センター以外))(PDF形式 148キロバイト)

付表1-2 令和3年4月1日更新

医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項

付表2(エクセル形式 46キロバイト)

付表2(PDF形式 147キロバイト)

付表2 令和1年12月27日更新

放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項

付表3(エクセル形式 46キロバイト)

付表3(放課後等デイサービス)(PDF形式 149キロバイト)

付表3 令和3年4月1日更新

居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項

付表4(エクセル形式 41キロバイト)

付表4(PDF形式 126キロバイト)

付表4 令和1年12月27日更新

保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項

付表5(エクセル形式 40キロバイト)

付表5(PDF形式 125キロバイト)

付表5 令和1年12月27日更新

障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表)

付表6(多機能型)(エクセル形式 55キロバイト)

付表6(多機能型)(PDF形式 142キロバイト)

付表6 令和1年12月27日更新

障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項

付表7(エクセル形式 44キロバイト)

付表7(PDF形式 204キロバイト)

付表7 令和1年12月27日更新

相談支援専門員等の兼務について

付表7別紙(エクセル形式 37キロバイト)

付表7別紙(PDF形式 75キロバイト)

付表7の別紙

平成29年3月22日更新

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障害児通所支援事業等~(3)添付書類関係

書類名称

書類区分

備考

事業所の平面図

様式第1号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第1号(PDF形式 63キロバイト)

様式第1号

平成29年3月22日更新

児者共通様式

経歴書(管理者・相談支援専門員)

様式第2号(エクセル形式 29キロバイト)

様式第2号(PDF形式 120キロバイト)

様式第2号 令和1年12月27日更新

児者共通様式

利用者(入所者)又は家族からの苦情解決措置概要

様式第3号(エクセル形式 33キロバイト)

様式第3号(PDF形式 84キロバイト)

様式第3号

令和1年12月27日更新

児者共通様式

従業者の勤務体制・勤務形態一覧表

様式第4号(エクセル形式 73キロバイト)

様式第4号(PDF形式 181キロバイト)

様式第4号 令和1年12月27日更新

児者共通様式

設備・備品等一覧

様式第5号(エクセル形式 31キロバイト)

様式第5号(PDF形式 111キロバイト)

様式第5号 令和1年12月27日更新

児者共通様式

実務経験証明書

様式第6号(実務経験証明書)(エクセル形式 44キロバイト)

様式第6号(実務経験証明書)(PDF形式 100キロバイト)

様式第6号

令和3年4月1日更新

児者共通様式

実務経験見込申立書

様式第7号(エクセル形式 35キロバイト)

様式第7号(実務経験見込申立書)(PDF形式 82キロバイト)

様式第7号

令和3年4月1日更新

児者共通様式

雇用証明書

様式第8号(エクセル形式 37キロバイト)

様式第8号(雇用証明書)(PDF形式 88キロバイト)

様式第8号

令和1年12月27日更新

児者共通様式

雇用証明書(証明が必要となる者が原則5名以上になる場合)

様式第8号(その2)(雇用証明書)(エクセル形式 45キロバイト)

様式第8号(その2)(雇用証明書)(PDF形式 124キロバイト)

様式第8号(その2)

新規申請時は使用不可

令和3年4月1日更新

児者共通様式

雇用確約証明書

様式第9号(雇用確約証明書)(エクセル形式 37キロバイト)

様式第9号(雇用確約証明書)(PDF形式 84キロバイト)

様式第9号 令和3年4月1日更新

児者共通様式

指定障害児通所支援事業所の指定に係る誓約書

様式第10号(エクセル形式 48キロバイト)

様式第10号(指定障害児通所支援事業所の指定に係る誓約書)(PDF形式 132キロバイト)

様式第10号 令和3年4月1日更新

指定障害児相談支援事業所の指定に係る誓約書

様式第11号(指定障害児相談支援事業所の指定に係る誓約書)(エクセル形式 43キロバイト)

様式第11号(指定障害児相談支援事業所の指定に係る誓約書)(PDF形式 127キロバイト)

様式第11号 令和3年4月1日更新
指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由等に係る書類

様式第12号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第12号(PDF形式 112キロバイト)

様式第12号 令和1年12月27日更新

人員の配置要件に係る誓約書(児童発達支援管理責任者)

添付様式1(人員の配置要件に係る誓約書)(エクセル形式 32キロバイト)

添付様式1(人員の配置要件に係る誓約書)(PDF形式 58キロバイト)

添付様式1 令和3年4月1日更新

児者共通様式

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

確認票(ワード形式 45キロバイト)

確認票(PDF形式 117キロバイト)

確認票

平成29年7月3日更新

児者共通様式

共生型障害児通所支援事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出書

申出書(ワード形式 51キロバイト)

申出書(PDF形式 104キロバイト)

申出書 平成31年4月1日掲載

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障害児通所支援事業等~(4)開始届関係

書類名称

書類区分

備考

障害児通所支援事業等開始届

様式(障害児通所支援事業等開始届)(エクセル形式 35キロバイト)

様式(障害児通所支援事業等開始届)(PDF形式 106キロバイト)

様式第9号の10の16の2 令和3年4月1日掲載

障害児通所支援事業等変更届

様式第9号の10の16の3(エクセル形式 34キロバイト)

様式第9号の10の16の3(PDF形式 82キロバイト)

様式第9号の10の16の3 令和3年4月1日掲載

障害児通所支援事業等廃止(休止)届

様式第9号の10の16の4(エクセル形式 34キロバイト)

様式第9号の10の16の4(PDF形式 75キロバイト)

様式第9号の10の16の4 令和3年4月1日掲載

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障害児通所支援事業等~(5)業務管理体制届関係

書類名称

書類区分

備考

指定障害児通所支援事業者等の業務管理体制届出書

  様式第1号(指定障害児通所支援事業者等の業務管理体制届出書)(エクセル形式 8 

  2キロバイト)

様式第1号 令和3年4月1日更新

指定障害児通所支援事業者等の業務管理体制変更届出書

様式第2号(指定障害児通所支援事業者等の業務管理体制変更届出書)(エクセル形式 40キロバイト)

様式第2号 令和3年4月1日更新

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お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)