地域密着型サービス事業者等の新規指定・指定更新に係る申請書類について

新規指定

新規指定申請に係る書類作成等については、手引を参考に行ってください。

指定地域密着型サービス事業者 指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定居宅介護支援事業者 指定介護予防支援事業者 指定相当第1号事業者

指定の手引き（地域密着型サービス等）令和6年6月版（PDF形式 710キロバイト）

新規指定申請意思確認書

事業指定の申請を使用とする場合は、あらかじめ期日までに提出してください。

新規指定申請意思確認書（ワード形式 15キロバイト）

指定申請書

事業指定の申請を使用とする場合は、指定申請書に必要書類を添付して、期日までに提出してください。

サービス	様式
指定地域密着型サービス事業者 指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定居宅介護支援事業者 指定介護予防支援事業者	様式第2号(1)_指定申請書（エクセル形式 26キロバイト）
指定相当第1号事業者	別紙様式第3号(4)_指定申請書（エクセル形式 134キロバイト）

---

【体制等に関する届出について】

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」については、指定申請の書類一式の提出とは別に届出が必要となりますので御注意ください。

※体制等届出に関するその他の様式については、次のページを御確認ください。

加算等の体制届（居宅サービス・施設サービス）

加算等の体制届（居宅介護支援・地域密着型サービス）

老人福祉法の届出について

介護保険法の事業を指定を受ける場合、老人福祉法の事業の届出も必要な場合があります。

該当するサービス種別の指定申請に当たっては、老人福祉法の届出に係る書類を併せて提出してください。

詳細は、次のページを御確認ください。

地域密着型サービスについてのその他の様式・老人福祉法の届出様式

指定更新

共通

 付表

1. 付表第2号(1)_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル形式 21キロバイト）
2. 付表第2号(2)_夜間対応型訪問介護（エクセル形式 22キロバイト）
3. 付表第2号(3)_地域密着型通所介護（エクセル形式 42キロバイト）
4. 付表第2号(4)_認知症対応型通所介護（共用型）（エクセル形式 51キロバイト）
5. 付表第2号(5)_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（エクセル形式 45キロバイト）
6. 付表第2号(6)_小規模多機能型居宅介護（エクセル形式 32キロバイト）
7. 付表第2号(7)_認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 22キロバイト）
8. 付表第2号(8)_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル形式 21キロバイト）
9. 付表第2号(9)_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式 29キロバイト）
10. 付表第2号(10)_複合型サービス（エクセル形式 34キロバイト）
11. 付表第2号(11)_居宅介護支援（エクセル形式 16キロバイト）
12. 付表第2号(12)_介護予防支援（エクセル形式 16キロバイト）
13. 付表第3号(2)_通所型サービス（エクセル形式 45キロバイト）

 別添（チェックリスト）

• 添付書類中「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 」等、人員配置基準に係るものについては、新規指定又は前回の指定更新における届出から変更がない場合に省略することができます。変更届の提出時に添付していた場合は含みませんのでご留意ください。

1. 付表第2号(1)_定期巡回・随時対応型訪問介護看護_チェックリスト（エクセル形式 21キロバイト）
2. 付表第2号(2)_夜間対応型訪問介護_チェックリスト（エクセル形式 21キロバイト）
3. 付表第2号(3)_地域密着型通所介護_チェックリスト（エクセル形式 20キロバイト）
4. 付表第2号(4)_認知症対応型通所介護（共用型）付表第2号(4)_認知症対応型通所介護（共用型_チェックリストエクセル形式 23キロバイト）
5. 付表第2号(5)_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）付表第2号(5)_認知症対応型通所介護（単独型・併設型_チェックリストエクセル形式 23キロバイト）
6. 付表第2号(6)_小規模多機能型居宅介護_チェックリスト（エクセル形式 27キロバイト）
7. 付表第2号(7)_認知症対応型共同生活介護_チェックリスト（エクセル形式 27キロバイト）
8. 付表第2号(8)_地域密着型特定施設入居者生活介護_チェックリスト（エクセル形式 25キロバイト）
9. 付表第2号(9)_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護_チェックリスト（エクセル形式 30キロバイト）
10. 付表第2号(10)_複合型サービス_チェックリスト（エクセル形式 27キロバイト）
11. 付表第2号(11)_居宅介護支援_チェックリスト（エクセル形式 25キロバイト）
12. 付表第2号(12)_介護予防支援_チェックリスト（エクセル形式 24キロバイト）
13. 付表第3号(2)_通所型サービス_チェックリスト（エクセル形式 21キロバイト）

別添様式（標準様式）

共通

1. 従業員の勤務形態一覧表（令和6年度以降）（掲載ページに移動します。）

指定地域密着型サービス事業・指定地域密着型介護予防サービス

1. 標準様式2_管理者経歴書（エクセル形式 16キロバイト）
2. 標準様式3_平面図（エクセル形式 12キロバイト）
3. 標準様式4_設備等一覧表（エクセル形式 13キロバイト）
4. 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 11キロバイト）
5. 標準様式6_誓約書（エクセル形式 23キロバイト）
6. 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 11キロバイト）

指定相当第1号事業

1. 標準様式2_平面図（エクセル形式 12キロバイト）
2. 標準様式3_設備等一覧表（エクセル形式 13キロバイト）
3. 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 11キロバイト）
4. 標準様式5_誓約書（エクセル形式 12キロバイト）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票