加算等の体制届(居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2025年3月26日

ページID 079198

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居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型サービスの体制等届出様式について

※必ずお読みください。

備考(別紙1)居宅介護支援(エクセル形式 56キロバイト)

備考(別紙1-2)介護予防サービス(エクセル形式 99キロバイト)

備考(別紙1-3)地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス(エクセル形式 52キロバイト)

届出日と算定開始月

居宅介護支援、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護

  • 毎月15日以前に届出→翌月から算定可能
  • 毎月16日以後に届出→翌々月から算定可能

認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

  • 届出が受理された日の翌月から算定可能
  • 届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

令和7年4月適用分の業務継続計画(BCP)未実施減算及び身体拘束廃止未実施減算に係る届出について

こちらを御確認ください。

提出書類(サービス種別により様式が異なりますので、御確認ください)

体制等に関する届出書

※厚生労働省より最新の体制等に関する届出書が発出され、準備が出来次第更新します。

体制等状況一覧表

各サービスごとの添付書類一覧

順番 サービス(施設)種別 添付書類
1 居宅介護支援 居宅介護支援(PDF形式 56キロバイト)
2 介護予防支援 介護予防支援(PDF形式 43キロバイト)
3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(PDF形式 57キロバイト)
4 夜間対応型訪問介護 夜間対応型訪問介護(PDF形式 53キロバイト)
5 地域密着型通所介護、指定相当通所型サービス 地域密着型通所介護(PDF形式 66キロバイト)
指定相当通所型サービス(PDF形式 53キロバイト)
6 認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護 認知症対応型通所介護(PDF形式 61キロバイト)
7 小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護 小規模多機能型居宅介護(PDF形式 65キロバイト)
8 認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護 認知症対応型共同生活介護(PDF形式 73キロバイト)
9 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(PDF形式 79キロバイト)
10 複合型サービス(看護小規模多機能居宅介護) 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)(PDF形式 67キロバイト)

添付書類(参考様式)

1 勤務表

2 その他様式

 ※協力医療機関連携加算1を算定する場合に添付してください。

その他

処遇改善加算等の算定、変更等につきましては、下記のリンク先で御確認ください。

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 旭川市総合庁舎4階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-26-7733
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)