居宅サービス事業者等の新規指定・指定更新に係る申請書類について

新規指定

次のサービス事業者に係る新規指定の申請は、手引きを参照してください。

指定居宅サービス事業者 指定介護予防サービス事業者 指定相当第1号事業者 介護老人福祉施設事業者

指定の手引き（居宅サービス等）令和7年1月版（PDF形式 2,219キロバイト）

新規指定申請意思確認書

事業指定の申請をしようとする場合は、あらかじめ期日までに提出してください。

新規指定申請意思確認書（ワード形式 29キロバイト）

下記電子申請フォーム画面から提出できます。

　　  旭川市電子申請フォーム（新しいウインドウが開きます）

指定申請書

事業指定の申請をしようとする場合は、指定申請書に必要書類を添付して、期日までに提出してください

サービス	様式
指定居宅サービス事業 指定介護予防サービス事業 介護老人福祉施設	別紙様式第1号(1)_指定申請書（エクセル形式 40キロバイト）
指定相当第1号事業	別紙様式第3号(4)_指定申請書（エクセル形式 134キロバイト）

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【体制等に関する届出について】

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」については、指定申請の書類一式の提出とは別に届出が必要となりますのでご注意ください。

※体制等届出に関するその他の様式等については、次のページを御確認ください。

加算等の体制届（居宅サービス・施設サービス）

加算等の体制届（居宅介護支援・地域密着型サービス） 

老人福祉法の届出について

指定更新

共通

付表

1. 付表第1号(1)_訪問介護（エクセル形式 26キロバイト）
2. 付表第1号(2)_訪問入浴介護（エクセル形式 18キロバイト）
3. 付表第1号(6)通所介護（エクセル形式 48キロバイト）
4. 付表第1号(8)_短期入所生活介護（単独型）（エクセル形式 34キロバイト）
5. 付表第1号(9)_短期入所生活介護（空床型・併設型【本体施設が特別養護老人ホーム】）（エクセル形式 39キロバイト）
6. 付表第1号(10)_短期入所生活介護（空床型・併設型【本体施設が特別養護老人ホーム以外】）（エクセル形式 40キロバイト）
7. 付表第1号(12)_特定施設入居者生活介護（エクセル形式 23キロバイト）
8. 付表第1号(13)_福祉用具貸与（エクセル形式 14キロバイト）
9. 付表第1号(14）_特定福祉用具販売（エクセル形式 14キロバイト）
10. 付表第1号(15）_介護老人福祉施設（エクセル形式 31キロバイト）
11. 付表第3号(1)_訪問型サービス（エクセル形式 26キロバイト）
12. 付表第3号(2)_通所型サービス（エクセル形式 45キロバイト）

別添（チェックリスト）

• 添付書類中「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 」等、人員配置基準に係るもの については、新規指定又は前回の指定更新における届出から変更がない場合に省略することができます。変更届の提出時に添付していた場合は含みませんのでご留意ください。

1. 付表第1号(1)_訪問介護_チェックリスト（エクセル形式 22キロバイト）
2. 付表第1号(2)_訪問入浴介護_チェックリスト（エクセル形式 23キロバイト）
3. 付表第1号(6)通所介護_チェックリスト（エクセル形式 21キロバイト）
4. 付表第1号(8)_短期入所生活介護（単独型）_チェックリスト（エクセル形式 23キロバイト）
5. 付表第1号(9)_短期入所生活介護（空床型・併設型【本体施設が特別養護老人ホーム】）_チェックリスト（エクセル形式 23キロバイト）
6. 付表第1号(10)_短期入所生活介護（空床型・併設型【本体施設が特別養護老人ホーム以外】）_チェックリスト（エクセル形式 23キロバイト）
7. 付表第1号(12)_特定施設入居者生活介護_チェックリスト（エクセル形式 25キロバイト）
8. 付表第1号(13)_福祉用具貸与_チェックリスト（エクセル形式 23キロバイト）
9. 付表第1号(14）付表第1号(14）_特定福祉用具販売_チェックリスト（エクセル形式 21キロバイト）
10. 付表第1号(15）付表第1号(15）_介護老人福祉施設_チェックリスト（エクセル形式 28キロバイト）
11. 付表第3号(1)_訪問型サービス_チェックリスト（エクセル形式 22キロバイト）
12. 付表第3号(2)_通所型サービス_チェックリスト（エクセル形式 21キロバイト）

別添様式（標準様式）

共通

1. 従業員の勤務形態一覧表（令和6年度以降）（掲載ページに移動します。）

指定居宅サービス事業、指定介護予防サービス事業、介護老人福祉施設、指定居宅介護支援事業、指定介護予防支援事業

1. 標準様式2_受託居宅サービス事業所等（エクセル形式 13キロバイト）
2. 標準様式3_平面図（エクセル形式 12キロバイト）
3. 標準様式4_設備・備品等一覧表（エクセル形式 14キロバイト）
4. 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 11キロバイト）
5. 標準様式6_誓約書（エクセル形式 27キロバイト）
6. 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 11キロバイト）

指定相当第1号事業

1. 標準様式2_平面図（エクセル形式 12キロバイト）
2. 標準様式3_設備等一覧表（エクセル形式 13キロバイト）
3. 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 11キロバイト）
4. 標準様式5_誓約書（エクセル形式 12キロバイト）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票