「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」の取扱について
令和元年10月より使用する「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」など、食物アレルギー除去食に関する一連の様式及び説明文書を掲載しております。
重要
●小児科等での受診に当たっては、様式1または様式1-2、及び様式2、様式3を記入して主治医に持参してください。（いずれも施設側が保護者に渡してください。）
●「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」は有料です。
| 様式及び説明文書一覧 | ||
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| 分類 | 様式・資料等 | 用途・説明等 |
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様式 1 |
 01_保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー)（PDF形式 195キロバイト） |
主治医に作成してもらう「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）」の書式です。この様式に「アレルギー食品、症状の選択肢」及び「アレルギー質問表（記入済）」を添えて主治医に渡します。 |
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様式1-2 |
01-2_保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表（全部版)（PDF形式 296キロバイト） |
主治医に作成してもらう「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表（全部版）」の書式です。 必要に応じて「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）」に替えてご使用ください。 |
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様式 2 |
02_アレルギー質問表（PDF形式 66キロバイト） |
「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」と合わせて主治医に提出する書類です。保護者（または保護者から聞き取りする施設の担当者）が記入してください。 |
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様式 3 |
03_アレルギー食品・症状の選択肢（PDF形式 167キロバイト） |
「アレルギー質問表」を記入する際に使用する、アレルギー食品、症状等の選択肢を記載しています。 |
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説明 1 |
04_食物アレルギーを持つ児童の保護者の皆様へ（PDF形式 100キロバイト） |
食物アレルギーを持つ児童の保護者向けに、施設での除去食などの対応について説明した書類です。保護者への説明の際に使用してください。 |
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説明 2 |
05_アレルギー質問表の記入要領（施設・保護者用）（PDF形式 104キロバイト） |
保護者や施設向けに「アレルギー質問表」を記入する際の要領を記載した書類です。 |
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説明 3 |
06_「アレルギー食品・症状の選択肢」記入例（PDF形式 435キロバイト） |
「アレルギー質問表」の記入例の欄とリンクした「アレルギー食品、症状」記入例になります。 |
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説明 4 |
07_「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」～交付に至るまでの手順（フロー）～（PDF形式 72キロバイト） |
「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」の作成に関する手順及びその後の手順等を記載した書類です。 |
お問い合わせ先
旭川市子育て支援部こども育成課こども育成係
〒070-8525 旭川市7条通10丁目 旭川市第二庁舎5階
電話番号： 0166-25-9844 ｜
ファクス番号： 0166-26-5722 ｜
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受付時間：
午前8時45分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く）
