「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」の取扱について

情報発信元 こども育成課

最終更新日 2020年4月13日

ページID 067317

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令和元年10月より使用する「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」など、食物アレルギー除去食に関する一連の様式及び説明文書を掲載しております。

重要

●小児科等での受診に当たっては、様式1または様式1-2、及び様式2、様式3を記入して主治医に持参してください。(いずれも施設側が保護者に渡してください。)

●「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」は有料です。

様式及び説明文書一覧
分類 様式・資料等 用途・説明等

様式

1

01_保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表(食物アレルギー・アナフィラキシー)(PDF形式 195キロバイト)

主治医に作成してもらう「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表(食物アレルギー・アナフィラキシー)」の書式です。この様式に「アレルギー食品、症状の選択肢」及び「アレルギー質問表(記入済)」を添えて主治医に渡します。

様式1-2     

01-2_保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表(全部版)(PDF形式 296キロバイト)

主治医に作成してもらう「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表(全部版)」の書式です。

必要に応じて「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表(食物アレルギー・アナフィラキシー)」に替えてご使用ください。

様式

2

02_アレルギー質問表(PDF形式 66キロバイト)

保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」と合わせて主治医に提出する書類です。保護者(または保護者から聞き取りする施設の担当者)が記入してください。

様式

3

03_アレルギー食品・症状の選択肢(PDF形式 167キロバイト) アレルギー質問表」を記入する際に使用する、アレルギー食品、症状等の選択肢を記載しています。

説明

1

04_食物アレルギーを持つ児童の保護者の皆様へ(PDF形式 100キロバイト) 食物アレルギーを持つ児童の保護者向けに、施設での除去食などの対応について説明した書類です。保護者への説明の際に使用してください。

説明

2

05_アレルギー質問表の記入要領(施設・保護者用)(PDF形式 104キロバイト) 保護者や施設向けに「アレルギー質問表」を記入する際の要領を記載した書類です。

説明

3

06_「アレルギー食品・症状の選択肢」記入例(PDF形式 435キロバイト) アレルギー質問表」の記入例の欄とリンクした「アレルギー食品、症状」記入例になります。

説明

4                                       

07_「保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」~交付に至るまでの手順(フロー)~(PDF形式 72キロバイト) 保育施設等におけるアレルギー疾患生活管理指導表」の作成に関する手順及びその後の手順等を記載した書類です。

備考

感染症連絡票(PDF形式 52キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市子育て支援部こども育成課こども育成係

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 旭川市第二庁舎5階
電話番号: 0166-25-9844
ファクス番号: 0166-26-5722
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