サービス付き高齢者向け住宅事業に関わる様式等

情報発信元 建築総務課

最終更新日 2019年4月1日

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旭川市サービス付き高齢者向け住宅制度実施要領・手引

旭川市サービス付き高齢者向け住宅における事故等発生時の報告事務取扱要領

旭川市サービス付き高齢者向け住宅制度 様式一覧

登録申請
様式名 書類名
様式第1号 加齢対応構造等のチェックリスト(様式第1号)(エクセル形式 104キロバイト)
様式第2号 入居契約基準に適合する旨の誓約書(様式第2号)(ワード形式 26キロバイト)

様式第3号

欠格要件に該当しない旨の誓約書(様式第3号)(ワード形式 24キロバイト)
様式第3号の別添 欠格要件に該当しない旨の誓約書(様式第3号別添)(ワード形式 16キロバイト)
様式第4号 登録事項等についての説明(様式第4号)(エクセル形式 99キロバイト)
様式第5号 入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト(様式第5号)(エクセル形式 17キロバイト)
様式第6号 高齢者の虐待防止策に関する確認書(様式第6号)(エクセル形式 15キロバイト)
廃業・破産・抹消
様式名 書類名

様式第10号

登録事業廃止等届出書(様式第10号)(ワード形式 23キロバイト)
様式第11号 破産手続開始決定届出書(様式第11号)(ワード形式 24キロバイト)
様式第12号 登録抹消申請書(様式第12号)(ワード形式 23キロバイト)
報告
様式名 書類名
様式第14号 登録事業開始報告書(様式第14号)(ワード形式 23キロバイト)
様式第15号 定期報告書(様式第15号)(ワード形式 23キロバイト)

様式第15号別添

業務状況報告書(様式第15号別添)(エクセル形式 119キロバイト)
様式第16号 事故発生報告書(様式第16号)(ワード形式 36キロバイト)
改善指示
様式名 書類名
様式第20号 改善計画書(様式第20号)(ワード形式 23キロバイト)
様式第21号 指示事項完了報告書(様式第21号)(ワード形式 23キロバイト)

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お問い合わせ先

旭川市建築部建築総務課住宅政策係

〒070-8525 旭川市6条通10丁目 旭川市第三庁舎4階
電話番号: 0166-25-9708
ファクス番号: 0166-25-9788
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