文字の大きさを変更する機能、および背景色を変更する機能等は、JavaScriptが無効なため使用できません。
JavaScriptを有効にしていただけると利用することができます。

お探しの情報を選択してください。

各種様式等（介護）

情報発信元生活支援課

最終更新日 2025年4月1日

ページID 053041

指定の申請及び届出

各種様式及び提出書類

※令和3年4月1日から、申請者及び届出者の押印が廃止されました。
区分	平成26年6月30日以前に介護保険法の指定を受けた介護事業者平成26年7月1日以降に介護保険法の指定を受けた際に、「みなし指定」について不要の申出を行った事業者	平成26年7月1日以降に介護保険法による指定を受けた介護事業者
指定	指定申請書（エクセル形式 93キロバイト）指定申請書（PDF形式 99キロバイト）指定申請書別紙（PDF形式 125キロバイト）誓約書（エクセル形式 22キロバイト）誓約書（PDF形式 75キロバイト）介護保険法による指定通知書の写し	不要（「みなし指定」となります）
変更	変更届書（エクセル形式 20キロバイト）変更届書（PDF形式 72キロバイト）	変更届書（エクセル形式 20キロバイト）変更届書（PDF形式 72キロバイト）
休止又は廃止	休止・廃止届書（エクセル形式 19キロバイト）休止・廃止届書（PDF形式 71キロバイト）	休止・廃止届書（エクセル形式 19キロバイト）休止・廃止届書（PDF形式 71キロバイト）
再開	再開届書（エクセル形式 19キロバイト）再開届書（PDF形式 65キロバイト）	再開届書（エクセル形式 19キロバイト）再開届書（PDF形式 65キロバイト）
辞退	指定辞退届書（エクセル形式 19キロバイト）指定辞退届書（PDF形式 69キロバイト）	指定辞退届書（エクセル形式 19キロバイト）指定辞退届書（PDF形式 69キロバイト）
処分	処分届書（エクセル形式 19キロバイト）処分届書（PDF形式 66キロバイト）	処分届書（エクセル形式 19キロバイト）処分届書（PDF形式 66キロバイト）

生活保護法等指定介護機関の方へ

その他様式、資料等
その他様式、資料等名	内容
介護扶助の手引き	介護扶助の手引（PDF形式 718キロバイト）
居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導の取扱いについて	居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導の取扱いについて（PDF形式 356キロバイト）情報提供の要否について（PDF形式 64キロバイト）介護券請求用FAX送信用紙（エクセル形式 16キロバイト）介護券請求用FAX送信用紙（PDF形式 49キロバイト）（記載例（PDF形式 72キロバイト））
介護券発行日程表	介護券発行日程表（R7年度）（PDF形式 100キロバイト）
生活保護法指定介護機関に対する行政処分等の実施及び程度の決定に当たっての基本的な考え方	生活保護法指定介護機関に対する行政処分等の実施及び程度の決定に当たっての基本的な考え方（PDF形式 100キロバイト）

関連記事

旭川市福祉保険部生活支援課医療介護係

〒070-8525　北海道旭川市7条通9丁目48番地総合庁舎5階
電話番号： 0166-25-9121 ｜
ファクス番号： 0166-26-7654 ｜
メールフォーム
受付時間：
午前8時45分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く）