障害福祉サービス事業等に係る各種申請書類等(申請・届出関係)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2021年4月1日

ページID 006051

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障害福祉サービス事業等に係る各種申請・届出様式等

説明書類 確認書類 様式等
申請・届出等の手引き(PDF形式 2,290キロバイト)

令和3年4月1日更新

  • 指定申請
  • 指定更新申請
  • 変更・廃止・休止・再開届

指定申請・指定更新(サービス種類別必要書類一覧)(PDF形式 471キロバイト)

令和1年12月27日更新


指定障害福祉サービス事業者等変更届出書(サービス種類別変更事項別添付書類一覧)(PDF形式 92キロバイト)
令和3年4月1日更新

以下の(1)~(5)をクリックしてください。(関連する場所に移動します。)

(1)申請書・届出書関係
(2)付表関係
(3)添付書類関係
(4)開始届関係

(5)業務管理体制届関係


障害福祉サービス事業等~(1)申請書・届出書関係

書類名称

書類区分

備考

指定障害福祉サービス事業者等指定申請書

様式第16号(エクセル形式 43キロバイト)

様式第16号(指定障害福祉サービス事業者等指定申請書)(PDF形式 87キロバイト)

様式第16号 令和3年4月1日更新
指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設指定変更申請書

様式第17号(指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設指定変更申請書)(エクセル形式 29キロバイト)

様式第17号(指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設指定変更申請書)(PDF形式 64キロバイト)

様式第17号

令和3年4月1日更新

※生活介護、就労継続支援A型、就労継続支援B型のサービスの量の増加(利用定員増)の場合のみ使用

指定障害福祉サービス事業者等指定更新申請書

様式第18号(エクセル形式 42キロバイト)

様式第18号(指定障害福祉サービス事業者等指定更新申請書)(PDF形式 88キロバイト)

様式第18号 令和3年4月1日更新

指定障害福祉サービス事業者等変更届出書

様式第19号(エクセル形式 43キロバイト)

様式第19号(指定障害福祉サービス事業者等変更届出書)(PDF形式 116キロバイト)

様式第19号 令和3年4月1日更新

指定障害福祉サービス事業者等再開・廃止・休止届出書

様式第20号(エクセル形式 50キロバイト)

様式第20号(指定障害福祉サービス事業者等再開・廃止・休止届出書)(PDF形式 119キロバイト)

様式第20号 令和3年4月1日更新

指定障害者支援施設辞退申出書

様式第20号の2(エクセル形式 42キロバイト)

様式第20号の2(指定障害者支援施設辞退申出書)(PDF形式 100キロバイト)

様式第20号の2 令和3年4月1日更新

他の法律において既に指定を受けている事業等について

様式第16号別紙(エクセル形式 32キロバイト)

様式第16号別紙(PDF形式 121キロバイト)

申請書の別紙 平成30年10月1日更新

事業者チェック表(指定申請・指定更新等  サービス種類別必要書類一覧)

チェック表(エクセル形式 159キロバイト)

チェック表(PDF形式 471キロバイト)

チェック表 令和1年12月27日更新

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障害福祉サービス事業等~(2)付表関係

書類名称

書類区分

備考

居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項

付表1(エクセル形式 56キロバイト)

付表1(PDF形式 170キロバイト)

付表1 令和1年12月27日更新

療養介護事業所の指定に係る記載事項

付表2(エクセル形式 36キロバイト)

付表2(PDF形式 146キロバイト)

付表2 令和1年12月27日更新

生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表3(エクセル形式 51キロバイト)

付表3(PDF形式 167キロバイト)

付表3 令和1年12月27日更新

短期入所事業所の指定に係る記載事項

付表4(エクセル形式 50キロバイト)

付表4(PDF形式 173キロバイト)

付表4 令和1年12月27日更新

重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項

付表5(エクセル形式 45キロバイト)

付表5(PDF形式 153キロバイト)

付表5 令和1年12月27日更新

共同生活援助事業所の指定に係る記載事項

付表6(エクセル形式 59キロバイト)

付表6(PDF形式 196キロバイト)

付表6 令和1年12月27日更新

障害者支援施設の指定に係る記載事項

付表7(エクセル形式 70キロバイト)

付表7(PDF形式 223キロバイト)

付表7 令和1年12月27日更新

自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項

付表8(エクセル形式 49キロバイト)

付表8(PDF形式 161キロバイト)

付表8 令和1年12月27日更新

自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項

付表9(エクセル形式 49キロバイト)

付表9(PDF形式 185キロバイト)

付表9 令和1年12月27日更新

就労移行支援事業所の指定に係る記載事項

付表10(エクセル形式 47キロバイト)

付表10(PDF形式 162キロバイト)

付表10 令和1年12月27日更新

就労継続支援事業所の指定に係る記載事項

付表11(エクセル形式 47キロバイト)

付表11(PDF形式 160キロバイト)

付表11 令和1年12月27日更新

就労定着支援事業所の指定に係る記載事項

付表12(エクセル形式 43キロバイト)

付表12(PDF形式 124キロバイト)

付表12 令和1年12月27日更新

一般就労移行実績

付表12-2(エクセル形式 43キロバイト)

付表12-2(PDF形式 96キロバイト)

付表12-2 令和1年12月27日掲載

自立生活援助事業所の指定に係る記載事項

付表13(エクセル形式 39キロバイト)

付表13(PDF形式 121キロバイト)

付表13 令和1年12月27日更新

一般相談支援事業所(地域移行支援・地域定着支援)の指定に係る記載事項

付表14(エクセル形式 43キロバイト)

付表14(PDF形式 144キロバイト)

付表14 令和1年12月27日更新

相談支援専門員等の兼務について

付表14の別紙(エクセル形式 37キロバイト)

付表14の別紙(PDF形式 60キロバイト)

付表14の別紙 平成30年3月8日更新

特定相談支援事業所の指定に係る記載事項

付表15(エクセル形式 44キロバイト)

付表15(PDF形式 205キロバイト)

付表15 令和1年12月27日更新

相談支援専門員等の兼務について

付表15の別紙(エクセル形式 37キロバイト)

付表15の別紙(PDF形式 60キロバイト)

付表15の別紙 平成30年3月8日更新

指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表)

付表16(エクセル形式 67キロバイト)

付表16(PDF形式 246キロバイト)

付表16 令和1年12月27日更新

一体的による事業を実施する場合の記載事項(総括表)

付表17-1(エクセル形式 43キロバイト)

付表17-1(PDF形式 101キロバイト)

付表17-1 令和1年12月27日更新

一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(生活介護事業所)

付表17-2(エクセル形式 47キロバイト)

付表17-2(PDF形式 164キロバイト)

付表17-2 令和1年12月27日更新

一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(自立訓練(機能訓練)事業所・自立訓練(生活訓練)事業所・就労移行支援事業所・就労継続支援事業所)

付表17-3(エクセル形式 47キロバイト)

付表17-3(PDF形式 164キロバイト)

付表17-3 令和1年12月27日更新

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障害福祉サービス事業等~(3)添付書類関係

書類名称

書類区分

備考

事業所の平面図

様式第1号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第1号(PDF形式 63キロバイト)

様式第1号

平成29年3月22日更新

経歴書(管理者・サービス管理責任者・サービス提供責任者・相談支援専門員)

様式第2号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第2号(PDF形式 120キロバイト)

様式第2号 令和1年12月27日更新

利用者(入所者)又は家族からの苦情解決措置概要

様式第3号(エクセル形式 33キロバイト)

様式第3号(PDF形式 85キロバイト)

様式第3号 令和1年12月27日更新

従業者の勤務体制・勤務形態一覧表

様式第4号(エクセル形式 73キロバイト)

様式第4号(PDF形式 181キロバイト)

様式第4号 令和1年12月27日更新

設備・備品等一覧

様式第5号(エクセル形式 31キロバイト)

様式第5号(PDF形式 111キロバイト)

様式第5号 令和1年12月27日更新

実務経験証明書

様式第6号(実務経験証明書)(エクセル形式 44キロバイト)

様式第6号(実務経験証明書)(PDF形式 102キロバイト)

様式第6号 令和3年4月1日更新

実務経験見込申立書

様式第7号(エクセル形式 36キロバイト)

様式第7号(実務経験見込申立書)(PDF形式 82キロバイト)

様式第7号 令和3年4月1日更新

雇用証明書

様式第8号(雇用証明書)(エクセル形式 38キロバイト)

様式第8号(雇用証明書)(PDF形式 88キロバイト)

様式第8号 令和3年4月1日更新

雇用証明書(証明が必要となる者が原則5名以上になる場合)

様式第8号(その2)(雇用証明書)(エクセル形式 45キロバイト)

様式第8号(その2)(雇用証明書)(PDF形式 124キロバイト)

様式第8号(その2)

新規申請時は使用不可
 

令和3年4月1日更新

雇用確約証明書

様式第9号(雇用確約証明書)(エクセル形式 37キロバイト)

様式第9号(雇用確約証明書)(PDF形式 84キロバイト)

様式第9号 令和3年4月1日更新

指定障害福祉サービス事業所の指定に係る誓約書

様式第10号(エクセル形式 46キロバイト)

様式第10号(指定障害福祉サービス事業所の指定に係る誓約書)(PDF形式 97キロバイト)

様式第10号 令和3年4月1日更新

指定障害者支援施設の指定に係る誓約書

様式第11号(エクセル形式 49キロバイト)

様式第11号(指定障害者支援施設の指定に係る誓約書)(PDF形式 136キロバイト)

様式第11号 令和3年4月1日更新

指定一般相談支援事業所の指定に係る誓約書

様式第12号(エクセル形式 44キロバイト)

様式第12号(指定一般相談支援事業所の指定に係る誓約書)(PDF形式 135キロバイト)

様式第12号 令和3年4月1日更新

指定特定相談支援事業所に指定に係る誓約書

様式第13号(エクセル形式 43キロバイト)

様式第13号(指定特定相談支援事業所の指定に係る誓約書)(PDF形式 134キロバイト)

様式第13号 令和3年4月1日更新

指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由書

様式第14号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第14号(PDF形式 112キロバイト)

様式第14号 令和1年12月27日更新
協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要

様式第15号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第15号(PDF形式 67キロバイト)

様式第15号 令和1年12月27日更新

人員の配置要件に係る誓約書(サービス管理責任者)

添付様式1(人員の配置要件に係る誓約書)(エクセル形式 32キロバイト)

添付様式1(人員の配置要件に係る誓約書)(PDF形式 58キロバイト)

添付様式1 令和3年4月1日更新

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

確認票(ワード形式 45キロバイト)

確認票(PDF形式 117キロバイト)

確認票

平成29年7月3日更新

共生型障害福祉サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出書

申出書(ワード形式 51キロバイト)

申出書(PDF形式 104キロバイト)

申出書 平成30年10月1日掲載

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障害福祉サービス事業等~(4)開始届関係

書類名称

書類区分

備考

障害福祉サービス事業等開始届

様式第38号様式(エクセル形式 35キロバイト)

様式第38号様式(障害福祉サービス事業等開始届)(PDF形式 109キロバイト)

様式第38号 令和3年4月1日更新

障害福祉サービス事業等変更届

様式第39号様式(エクセル形式 34キロバイト)

様式第39号様式(障害福祉サービス事業等変更届)(PDF形式 89キロバイト)

様式第39号 令和3年4月1日更新

障害福祉サービス事業等廃止(休止)届

様式第40号様式(エクセル形式 33キロバイト)

様式第40号様式(障害福祉サービス事業等廃止(休止)届)(PDF形式 80キロバイト)

様式第40号 令和3年4月1日更新

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障害福祉サービス事業等~(5)業務管理体制届関係

書類名称

書類区分

備考

指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制届出書

様式第1号(指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制届出書)(エクセル形式 77キロバイト)

様式第1号 令和3年4月1日更新

指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制変更届出書

様式第2号(指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制変更届出書)(エクセル形式 40キロバイト)

様式第2号 令和3年4月1日更新

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お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)