障害福祉サービス事業等に係る各種申請書類等(体制届関係)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2024年6月19日

ページID 054611

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介護給付費等の算定に係る体制届等
説明書類 確認書類 様式等

給付費算定体制届について(PDF形式 120キロバイト)

令和6年4月3日更新

体制届(必要添付書類一覧)

届出書類一覧(訪問系サービス)(PDF形式 129キロバイト)

届出書類一覧(日中活動系・居住系サービス)(PDF形式 581キロバイト)

届出書類一覧(相談支援系サービス)(PDF形式 200キロバイト)

令和6年4月1日更新

以下の(1)または(2)をクリックしてください。(関連する場所に移動します。)

(1)届出書関係
(2)添付書類関係

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    介護給付費等算定に係る体制届~(1)届出書関係

    書類名称

    書類区分

    備考

    介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

    様式第1号(エクセル形式 31キロバイト)

    様式第1号

    令和3年7月8日更新

    介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表

    様式第1号別紙(介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表エクセル形式 268キロバイト)

    介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月以降分) 

    様式第1号別紙_R6年6月以降(エクセル形式 252キロバイト)

    令和6年6月5日更新

    従業者の勤務体制・勤務形態一覧

    様式第4号 関連するページへ移動しますので、必要書類をダウンロードして使用してください。

    先頭へ戻る

    介護給付費等算定に係る体制届~(2)添付書類関係

    書類名称

    書類区分

    備考

    前年度の利用実績表

    添付様式1(エクセル形式 15キロバイト)

    添付様式1

    令和5年3月6日更新

    利用者数算定表(療養介護)

    添付様式2(エクセル形式 25キロバイト)

    添付様式2

    平成31年4月18日更新

    利用者数算定表(生活介護)

    添付様式3-1(エクセル形式 31キロバイト)

    添付様式3-1

    令和6年3月31日更新

    生活介護に係る添付書類

    添付様式3-2(エクセル形式 68キロバイト)

    添付様式3-2

    平成29年3月22日更新

    利用者数算定表(就労継続支援A型・B型)

    添付様式4(エクセル形式 22キロバイト)

    添付様式4

    令和6年4月1日更新

    就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

    添付様式4-2(エクセル形式 70キロバイト)

    令和5年度における就労系障害福祉サービスの基本報酬(新型コロナウイルス感染症対策特例)に関する届出書(エクセル形式 230キロバイト)

    添付様式4-2

    令和6年4月1日更新

    就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

    添付様式4-3(就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書エクセル形式 21キロバイト)

    添付様式4-3

    令和6年4月1日更新

    利用者数算定表(共同生活援助)

    添付様式5(エクセル形式 28キロバイト)

    添付様式5

    令和6年6月19日更新

    就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

    添付様式6-1(エクセル形式 33キロバイト)

    添付様式6-2(養成)(エクセル形式 35キロバイト)

    令和5年度における就労系障害福祉サービスの基本報酬(新型コロナウイルス感染症対策特例)に関する届出書(エクセル形式 230キロバイト)

    添付様式6

    令和5年3月31日更新

    就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

    添付様式7(エクセル形式 36キロバイト)

    添付様式7

    令和6年3月31日更新

    福祉・介護職員処遇改善計画書

    別紙1-1

    別紙1-2

    関連するページへ移動しますので、必要書類をダウンロードして使用してください。

    ダウンロード先の様式番号は「別紙様式2」に変わりますがそのまま使用してください

    特定事業所加算に係る届出書(居宅介護事業所)

    別紙3-1(エクセル形式 36キロバイト)

    別紙3-1

    令和6年3月31日更新

    特定事業所加算に係る届出書(重度訪問介護事業所)

    別紙3-2(エクセル形式 27キロバイト)

    別紙3-2

    令和6年3月31日更新

    特定事業所加算に係る届出書(同行援護事業所)

    別紙3-3(エクセル形式 34キロバイト)

    別紙3-3

    令和6年3月31日更新

    特定事業所加算に係る届出書(行動援護事業所)

    別紙3-4(エクセル形式 30キロバイト)

    別紙3-4

    令和6年3月31日更新

    特定事業所加算に係る確認表

    別紙3-5(エクセル形式 85キロバイト)

    別紙3-5

    平成29年3月22日更新

    機能強化型(継続)サービス利用支援費・機能強化型(継続)障害児支援利用援助費に係る届出書(特定・障害児相談支援事業所)

    別紙3-6-1【単独】(エクセル形式 509キロバイト)

    別紙3-6-2【連携】(エクセル形式 25キロバイト)

    別紙3-6-1

    別紙3-6-2

    令和6年3月31日更新

    計画相談支援・障害児相談支援における機能強化型(継続)サービス利用支援費・機能強化型(継続)障害児支援利用援助費に係る基準の遵守状況に関する記録

    別紙3-7(エクセル形式 21キロバイト)

    別紙3-7

    令和3年7月8日更新

    定員超過減算に係る添付書類

    別紙4(エクセル形式 31キロバイト)

    別紙4

    令和2年3月23日更新

    福祉専門職員配置等加算に係る添付書類

    別紙5(エクセル形式 28キロバイト)

    別紙5

    令和6年4月1日更新

    人員配置体制加算に関する届出書(生活介護・療養介護)

    別紙6(エクセル形式 17キロバイト)

    別紙6

    令和6年3月31日更新

    人員配置体制加算に関する届出書(共同生活援助)

    別紙7(人員配置体制加算に係る添付書類(共同生活援助))(エクセル形式 115キロバイト)

    別紙7(人員配置体制加算に係る添付書類(共同生活援助))(従業者数が多い事業所用)(エクセル形式 119キロバイト)

    別紙7

    令和6年6月4日更新

    視覚・聴覚言語障害者支援体制加算(1)に関する届出書

    別紙9-1(エクセル形式 17キロバイト)

    別紙9-1

    令和6年3月31日更新

    視覚・聴覚言語障害者支援体制加算(2)に関する届出書

    別紙9-2 (エクセル形式 17キロバイト)

    別紙9-2

    令和6年3月31日更新

    リハビリテーション加算に関する届出書(生活介護)

    別紙10(エクセル形式 13キロバイト)

    別紙10

    令和6年3月31日更新

    リハビリテーション加算に関する届出書(自立訓練(機能訓練))

    別紙10-2 (エクセル形式 13キロバイト)

    別紙10-2

    令和6年3月31日更新

    送迎加算に係る添付書類

    別紙11(エクセル形式 50キロバイト)

    別紙11

    令和2年3月23日更新

    食事提供体制加算に関する届出書

    別紙12(エクセル形式 15キロバイト)

    別紙12

    令和6年3月31日更新

    大規模住居等減算に係る添付書類

    別紙14(エクセル形式 41キロバイト)

    別紙14

    令和2年3月23日更新

    夜間支援等体制加算届出書

    別紙15(エクセル形式 56キロバイト)

    別紙15

    令和3年4月1日更新

    重度障害者支援加算に係る添付書類

    別紙16(エクセル形式 32キロバイト)

    別紙16

    令和2年3月23日更新

    通勤者生活支援加算に係る添付書類(共同生活援助事業所)

    別紙18(エクセル形式 38キロバイト)

    別紙18

    令和2年3月23日更新

    夜勤職員配置体制加算に係る添付書類

    別紙19(エクセル形式 33キロバイト)

    別紙19

    令和2年3月23日更新

    重度障害者支援加算(1)に係る添付書類(障害者支援施設)

    別紙20-1(エクセル形式 36キロバイト)

    別紙20-1

    令和2年3月23日更新

    重度障害者支援加算(2)に関する届出書(生活介護・障害者支援施設)

    別紙20-2(エクセル形式 16キロバイト)

    別紙20-2

    令和6年3月31日更新

    重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所)

    別紙20-3(エクセル形式 14キロバイト)

    別紙20-3

    令和6年3月31日更新

    重度障害者支援加算に関する届出書(共同生活援助)

    別紙20-4 (エクセル形式 20キロバイト)

    別紙20-4

    令和6年3月31日更新

    夜間看護体制加算に係る添付書類

    別紙21(エクセル形式 19キロバイト)

    別紙21

    令和2年3月23日更新

    地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る添付書類(宿泊型自立訓練事業所)

    別紙22(エクセル形式 22キロバイト)

    別紙22

    令和2年3月23日更新

    短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に係る添付書類

    別紙23(エクセル形式 23キロバイト)

    別紙23

    令和2年3月23日更新

    常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書

    別紙24(エクセル形式 16キロバイト)

    別紙24

    令和6年3月31日更新

    夜間支援等体制加算に係る添付書類(宿泊型自立訓練事業所)

    別紙25(エクセル形式 27キロバイト)

    別紙25

    令和2年3月23日更新

    就労移行支援体制加算に関する届出書

    別紙26(エクセル形式 17キロバイト)

    別紙26

    令和3年7月8日更新

    移行準備支援体制加算(1)に係る添付書類

    別紙27(エクセル形式 21キロバイト)

    別紙27

    令和2年3月23日更新

    重度者支援体制加算に係る添付書類

    別紙28(エクセル形式 22キロバイト)

    別紙28

    令和4年3月31日更新

    工賃実績報告書

    別紙29-1 (A型)(エクセル形式 51キロバイト)

    別紙29-2 (B型)(エクセル形式 38キロバイト)

    別紙29

    令和6年4月1日更新

    目標工賃達成指導員配置加算に係る添付書類

    別紙30(エクセル形式 26キロバイト)

    別紙30

    令和6年4月1日更新

    目標工賃達成加算に関する届出書

    別紙31 (エクセル形式 18キロバイト)

    別紙31

    令和6年6月19日更新

    標準利用期間超過減算に係る添付書類

    別紙32(エクセル形式 20キロバイト)

    別紙32

    令和2年3月23日更新

    延長支援加算に係る添付書類

    別紙33(エクセル形式 16キロバイト)

    別紙33

    令和2年3月23日更新

    重度障害者支援加算に関する届出書

    別紙34(エクセル形式 18キロバイト)

    別紙34

    令和2年3月23日更新

    共同生活援助の重度障害者支援加算に係る届出書

    別紙35(エクセル形式 34キロバイト)

    別紙35

    令和3年7月8日更新

    地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書

    別紙36(エクセル形式 36キロバイト)

    別紙36

    平成27年4月6日更新

    医療連携体制加算(7)(9)に関する届出書

    別紙37(エクセル形式 18キロバイト)

    別紙37

    令和3年4月1日更新

    栄養マネジメント加算に係る添付書類

    別紙38(エクセル形式 16キロバイト)

    別紙38

    令和3年7月8日更新

    精神障害者地域移行特別加算に関する届出書

    別紙39(エクセル形式 17キロバイト)

    別紙39

    平成30年4月2日更新

    強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書

    別紙40(エクセル形式 15キロバイト)

    別紙40

    令和3年7月8日更新

    個別計画訓練支援加算に関する届出書

    別紙41(エクセル形式 19キロバイト)

    別紙41

    令和6年3月31日更新

    社会生活支援特別加算に係る届出書

    別紙42(エクセル形式 47キロバイト)

    別紙42

    平成30年4月2日更新

    賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書

    別紙43(エクセル形式 40キロバイト)

    別紙43

    平成30年4月2日更新

    就労定着実績体制加算に関する届出書

    別紙44(エクセル形式 18キロバイト)

    別紙44

    令和3年4月1日更新

    夜勤職員加配加算に関する届出書

    別紙45(エクセル形式 39キロバイト)

    別紙45

    平成30年4月2日更新

    看護職員配置加算に関する届出書(共同生活援助事業所)

    別紙46(エクセル形式 42キロバイト)

    別紙46

    平成30年4月2日更新

    地域移行支援サービス費に係る届出書

    別紙47(エクセル形式 13キロバイト)

    別紙47

    令和3年7月8日更新

    体制加算に関する届出書(相談支援事業所)

    別紙48(エクセル形式 22キロバイト)

    別紙48

    令和6年3月31日更新

    ピアサポート体制加算に関する届出書

    別紙49(エクセル形式 18キロバイト)

    別紙49

    令和6年3月31日掲載

    ピアサポート実施加算に関する届出書(自立訓練(機能訓練・生活訓練・就労継続支援B型)

    別紙49-2 (エクセル形式 18キロバイト)

    別紙49-2

    令和6年4月1日掲載

    ピアサポート実施加算に関する届出書(共同生活援助)

    別紙49-3(その1) (エクセル形式 18キロバイト)

    別紙49-3(その1)

    令和6年3月31日掲載

    退居後ピアサポート実施加算に関する届出書

    別紙49-3(その2) (エクセル形式 18キロバイト)

    別紙49-3(その2)

    令和6年3月31日掲載

    医療的ケア対応支援加算に関する届出書

    別紙50(エクセル形式 18キロバイト)

    別紙50

    令和3年7月8日掲載

    強度行動障害者体験利用加算に係る届出書

    別紙51(エクセル形式 17キロバイト)

    別紙51

    令和3年7月8日掲載

    居住支援連携体制加算に関する届出書

    別紙52(エクセル形式 16キロバイト)

    別紙52

    令和3年4月1日掲載

    主任相談支援専門員配置加算に係る届出書

    別紙53(エクセル形式 19キロバイト)

    別紙53

    令和6年3月31日掲載

    高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書

    別紙54 (エクセル形式 18キロバイト)

    別紙54

    令和6年3月31日掲載

    地域生活拠点等に関連する加算の届出書

    別紙55-1(エクセル形式 18キロバイト)

    別紙55-1

    令和6年3月31日掲載

    地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書

    別紙55-2(エクセル形式 24キロバイト)

    別紙55-2

    令和6年3月31日掲載

    地域体制強化共同支援加算に関する届出書

    別紙55-3(エクセル形式 17キロバイト)

    別紙55-3

    令和6年3月31日掲載

    入浴支援加算に関する届出書

    別紙56 (エクセル形式 15キロバイト)

    別紙56

    令和6年3月31日掲載

    通院支援加算に関する届出書

    別紙57 (エクセル形式 11キロバイト)

    別紙57

    令和6年3月31日掲載

    地域移行支援体制加算に関する届出書

    別紙58 (エクセル形式 16キロバイト)

    別紙58

    令和6年3月31日掲載

    障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書

    別紙59 (エクセル形式 79キロバイト)

    別紙59

    令和6年3月31日掲載

    自立生活支援加算(3)に関する届出書

    別紙60 (エクセル形式 53キロバイト)

    別紙60

    令和6年3月31日掲載

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    お問い合わせ先

    旭川市福祉保険部指導監査課

    〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 旭川市総合庁舎4階
    電話番号: 0166-25-9849
    ファクス番号: 0166-26-7733
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    受付時間:
    午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)