旭川市有料老人ホームの現況に関する報告について
有料老人ホームの現況に関する報告について
令和7年度有料老人ホームの現況に関する報告について
老人福祉法第29条第11項に基づき、令和7年度有料老人ホームの現況について関係書類の提出をお願いします。
1 報告基準日
令和7年7月1日
2 提出書類
1. 有料老人ホーム情報開示等一覧表
様式第6号（有料老人ホーム情報開示等一覧表）（エクセル形式 25キロバイト）
※有料老人ホーム情報開示等一覧表の記載例をよくご確認いただき、作成してください。
様式第6号（有料老人ホーム情報開示等一覧表）様式第6号（有料老人ホーム情報開示等一覧表記載例エクセル形式 27キロバイト）（提出不要）
2. 入居契約書（任意様式）
3. 管理規程（任意様式）
4. 重要事項説明書 【登録様式EXCEL】有料老人ホーム（エクセル形式 157キロバイト）
(記入方法)【登録様式EXCEL】有料有料老人ホーム（ワード形式 17キロバイト）
※登録様式が変更となっていますので、これまでの登録様式は使用せず、今回の登録様式を使用してください。
5. パンフレット（任意様式）
6. 直近の事業年度の財務諸表（他の事業を営んでいる場合や、親会社がある場合は、それらに関する同様の書類）
7. （様式第7号）運営懇談会開催状況報告書（ワード形式 12キロバイト）
8. （様式第7号別紙）運営懇談会の協議内容（ワード形式 17キロバイト）
9.紹介事業者の利用について（エクセル形式 45キロバイト）
※設問2 追加用シート1（エクセル形式 45キロバイト）（必要に応じて）
サービス付き高齢者向け住宅について
- サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームであって、本年度11月に建築総務課へ定期報告を行った施設については、上記の1、4、5、9のみの提出とします。
- サービス付き高齢者向け住宅については、有料老人ホームとして「介護サービス公表システム」への登録を行わないことから、重要事項説明書の提出様式は、上記の「登録様式」によらず、市指導指針別紙様式により提出ください。
（市指導指針様式）
重要事項説明書(R061202改正)（ワード形式 75キロバイト）
(別添2)提供するサービスの一覧表(R061202改正)（エクセル形式 24キロバイト）
- なお、『「登録申請書の添付書類等の参考とする様式について」の一部改正について（令和4年8月18日付厚生労働省老健局高齢者支援課長・国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡）』の別紙3を別添する場合、重要事項説明書の1から3まで及び6の内容については別紙3の記載内容で説明されているものとみなし、項目を削除する若しくは記載しなくても差し支えありません。
3 提出部数及び提出方法
提出部数
各1部提出してください。
提出方法
原則、電子申請による提出になります。
なお、電子申請による提出方法が困難な場合は持参若しくは郵送またはEメールのいずれかによる提出も受け付けいたしますが、できる限り電子申請での提出をお願いいたします。
持参若しくは郵送による場合でも、有料老人ホーム情報開示等一覧表（様式第6号）及び重要事項説明書は電子媒体での提出が必要ですので、CD-ROM等に保存して提出してください。
また、Eメールで提出される場合、メールの件名は必ず「令和7年度有料現況報告の提出について（施設名）」とし、メール本文にも法人名、施設名、担当者名及び連絡先を記載してください。
指導監査課Eメールアドレス：shido-kaigo@city.asahikawa.lg.jp
主な注意点
- この電子申請システム画面からは、有料老人ホームの現況に関する報告の提出以外での電子申請は受け付けておりませんので、御注意ください。
- 入力内容の印刷については、入力完了後の画面からしか印刷できません。画面を閉じてしまうと、再度印刷することはできませんので御注意くささい。
電子申請システム画面
提出先
旭川市福祉保険部指導監査課
070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 旭川市総合庁舎4階
電子メール shido-kaigo@city.asahikawa.lg.jp
4 提出期限
令和7年10月31日(金曜日)
5 留意事項
有料老人ホームの設置者が中核市の長に報告する事項、中核市の長による有料老人ホームに関する情報の公表方法については、老人福祉法及び老人福祉法施行規則に定められています。
- 提出書類において、中核市の長に報告する事項を網羅していない場合は、追加で書類の提出を求めることがあります。
- 今回提出される有料老人ホーム情報開示等一覧表（様式第6号）、重要事項説明書（登録様式） については、旭川市のホームページ上で公表する予定です。
- 厚生労働省より、「介護サービス情報公表システム」への有料老人ホームの登録を求められていることから、本市においても、今回提出される重要事項説明書により登録することを予定しています。このため、重要事項説明書につきましては、必ず今回掲載している登録様式により提出くださいますようお願いします。（サービス付き高齢者向け住宅を除く。）
有料老人ホーム情報開示等一覧表（様式第6号）の「入居一時金」欄の記載
- 入居一時金欄には、敷金や権利金等についても名称と金額を明記してください。
- 敷金以外の費用については、入居契約から概ね90日以内の契約解除の場合、一時金等を全額（利用期間に係る利用料等は除く）返還する契約の有無について、次のとおり記載してください。 「短期解約特例 有又は無」
運営懇談会について
今回の報告対象となる運営懇談会は、基準日の前1年間（令和6年7月1日から令和7年6月30日まで）です。対象期間内の開催実績のみ記載してください。
なお、新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、書面での開催、報告、中止等の措置を行った場合は、その旨を運営懇談会開催状況報告書に記載してください。
※「書面開催」は、施設の運営状況等の資料を書面等により構成員に配布し、意見等を議事録に取りまとめることで運営懇談会を開催した場合を言います。
※「報告」は、施設の運営状況等の資料を書面等により構成員に配布するのみで、意見等は求めなかった場合をいいます。
紹介事業者の利用について
- 令和6年12月25日付け「旭川市有料老人ホーム設置運営指導指針」の改正を踏まえ、紹介事業者の利用状況について報告事項としましたので、併せて御報告いただきますようよろしくお願いします。
- 入居募集に当たって、紹介事業者へ紹介手数料（委託契約等締結）を支払い、入居者の紹介を受けた事案の回答をしていただくことになります。
- 設問が1から4までありますが、設問1で紹介を受けたことが「なし」の場合は、それ以降の回答は不要になりますが、「あり」の場合は、設問2から4の設問の内容に沿って御回答ください。
- 設問2の内容について、紹介事業者が3件を超える場合については、「追加用シート」に紹介事業者を記載の上、併せて御回答ください。
6 関係法令等
旭川市有料老人ホーム設置運営指導指針（PDF形式 376キロバイト）
旭川市有料老人ホーム設置運営手続要領（R030401）（PDF形式 74キロバイト）
老人福祉法及び老人福祉法施行規則（PDF形式 342キロバイト）
