(別添2)提供するサービスの一覧表(R061202改正)（エクセル形式 24キロバイト）

• なお、『「登録申請書の添付書類等の参考とする様式について」の一部改正について（令和4年8月18日付厚生労働省老健局高齢者支援課長・国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡）』の別紙3を別添する場合、重要事項説明書の1から3まで及び6の内容については別紙3の記載内容で説明されているものとみなし、項目を削除する若しくは記載しなくても差し支えありません。

運営懇談会について

今回の報告対象となる運営懇談会は、基準日の前1年間（令和5年7月1日から令和6年6月30日まで）です。対象期間内の開催実績のみ記載してください。

なお、新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、書面での開催、報告、中止等の措置を行った場合は、その旨を運営懇談会開催状況報告書に記載してください。

※「書面開催」は、施設の運営状況等の資料を書面等により構成員に配布し、意見等を議事録に取りまとめることで運営懇談会を開催した場合を言います。

※「報告」は、施設の運営状況等の資料を書面等により構成員に配布するのみで、意見等は求めなかった場合をいいます。

3 提出部数及び提出方法

提出部数

各1部提出してください。

提出方法

令和5年度から、有料老人ホームの現況に関する報告の提出方法を原則旭川市電子申請システム（Logoフォーム）による電子申請にて受け付けることにいたしました。

電子申請にて提出を行う際は、以下の注意点の内容を御確認ください。

主な注意点

1. この電子申請システム画面からは、有料老人ホームの現況に関する報告の提出以外での電子申請は受け付けておりませんので、御注意ください。
2. 入力内容の印刷については、入力完了後の画面からしか印刷できません。画面を閉じてしまうと、再度印刷することはできませんので御注意くささい。
3. パンフレット等、作成していないものがある場合は、「令和6年度有料老人ホーム現況報告書提出書類チェックリスト」にその旨を記載してください。
4. 運営懇談会を開催していない場合は、「令和6年度有料老人ホーム現況報告書提出書類チェックリスト」にその旨を記載してください。

電子申請システム画面

その他

なお、電子申請による提出方法が困難な場合はEメール、持参若しくは郵送による提出も受け付けいたします。有料老人ホーム情報開示等一覧表（様式第6号）及び重要事項説明書は、電子媒体化したものの提出が必要ですので、持参若しくは郵送による場合でも、CD-ROM等に保存し、他の書類とともに提出してください。

提出先

旭川市福祉保険部指導監査課

070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 旭川市総合庁舎4階

電子メール shido-kaigo@city.asahikawa.lg.jp

4 提出期限

令和7年2月7日(金曜日)

5 留意事項

1. 有料老人ホームの設置者が中核市の長に報告する事項、中核市の長による有料老人ホームに関する情報の公表方法については、老人福祉法及び老人福祉法施行規則に定められています。
   • 提出書類において、中核市の長に報告する事項を網羅していない場合は、追加で書類の提出を求めることがあります。
   • 今回提出される有料老人ホーム情報開示等一覧表（様式第6号）、重要事項説明書（登録様式） については、旭川市のホームページ上で公表する予定です。
2. 厚生労働省より、「介護サービス情報公表システム」への有料老人ホームの登録を求められていることから、本市においても、今回提出される重要事項説明書により登録することを予定しています。このため、重要事項説明書につきましては、必ず今回掲載している登録様式により提出くださいますようお願いします。（サービス付き高齢者向け住宅を除く。）
3. 有料老人ホーム情報開示等一覧表（様式第6号）の「入居一時金」欄の記載
   • 入居一時金欄には、敷金や権利金等についても名称と金額を明記してください。
   • 敷金以外の費用については、入居契約から概ね90日以内の契約解除の場合、一時金等を全額（利用期間に係る利用料等は除く）返還する契約の有無について、次のとおり記載してください。 「短期解約特例 有又は無」

6 関係法令等

旭川市有料老人ホーム設置運営指導指針（PDF形式 376キロバイト）

旭川市有料老人ホーム設置運営手続要領（R030401）（PDF形式 74キロバイト）
老人福祉法及び老人福祉法施行規則（PDF形式 342キロバイト）