申請書等様式一覧

情報発信元 障害福祉課

最終更新日 2018年12月17日

ページID 007440

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障害福祉サービス関係

介護給付費・訓練等給付費等支給申請関係

 支給申請書(ワード形式 29キロバイト) 

 支給変更申請書(ワード形式 28キロバイト) 

 世帯状況・収入等申告書兼同意書(ワード形式 55キロバイト) 

 計画相談申請書(ワード形式 15キロバイト)

 様式第2号:計画相談支援依頼(変更)届出書(ワード形式 18キロバイト)

 相談支援事業所以外で作成する障害福祉サービス等利用案任意様式(エクセル形式)

 記載例(エクセル形式)

 (者)特例申請書(ワード形式 16キロバイト) 

 政令第43条の5第1項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書(ワード形式 54キロバイト)

 政令第43条の5第6項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書(ワード形式 45キロバイト)

 委任状(参考様式)(ワード形式)

氏名、居住地、連絡先等の変更がある場合

 申請内容変更届(ワード形式 18キロバイト)

受給者証を紛失・破損した場合

 再交付申請書(ワード形式 16キロバイト)

障害児通所支援関係

障害児通所給付費等支給申請関係

 通所支給申請書(ワード形式 18キロバイト)

 通所支給変更申請書(ワード形式 18キロバイト)

 世帯状況・収入等申告書兼同意書(ワード形式 56キロバイト)

 障害児相談申請書(ワード形式 15キロバイト)

 様式第2号:障害児相談支援依頼(変更)届出書(ワード形式 18キロバイト)

 相談支援事業所以外で作成する障害児支援利用計画案任意様式(エクセル形式 15キロバイト)

 (児)特例申請書(ワード形式 16キロバイト)

 (児)高額障害児通所(ワード形式 19キロバイト)

氏名、居住地、連絡先、続柄等の変更がある場合

 通所給付申請内容変更届(ワード形式 16キロバイト)

受給者証を紛失・破損した場合

 通所給付再交付申請書(ワード形式 16キロバイト)

添付書類関係

家賃証明書(エクセル形式 34キロバイト) 

マイナンバー(個人番号)の提供に関する委任状(エクセル形式)

医師意見書(ワード形式 73キロバイト)

  新旧対照表(平成26年4月1日)(PDF形式 40キロバイト)

  記載の手引き(PDF形式 183キロバイト) 

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部障害福祉課障害サービス係

〒070-8525 第二庁舎1・2階
電話番号: 0166-25-9854
ファクス番号: 0166-24-7007
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)