申請書等様式一覧
障害福祉サービス関係
介護給付費・訓練等給付費等支給申請関係 | |
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1 | 支給申請書(ワード形式 29キロバイト) |
1-2 | 【記入例】支給申請書 |
2 | 支給変更申請書(ワード形式 28キロバイト) |
3 | 世帯状況・収入等申告書兼同意書(ワード形式 55キロバイト) |
3-2 | 【記入例】世帯状況・収入等申告書兼同意書 |
4 | 計画相談申請書(ワード形式 15キロバイト) |
5 | 計画相談支援依頼(変更)届出書(ワード形式 18キロバイト) |
6 | 相談支援事業所以外で作成する障害福祉サービス等利用案任意様式(エクセル形式) |
6-2 | 【記入例】相談支援事業所以外で作成する障害福祉サービス等利用案任意様式 |
7 | (者)特例申請書(ワード形式 16キロバイト) |
8 | 政令第43条の5第1項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書(ワード形式 54キロバイト) |
9 | 政令第43条の5第6項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書(ワード形式 45キロバイト) |
10 | 委任状(参考様式)(ワード形式) |
氏名、居住地、連絡先等の変更がある場合 | |
11 | 申請内容変更届(ワード形式 18キロバイト) |
受給者証を紛失・破損した場合 | |
12 | 再交付申請書(ワード形式 16キロバイト) |
グループホームに新たに入居・家賃に変更がある場合等 | |
13 | 家賃証明書(エクセル形式 23キロバイト) |
障害児通所支援関係
障害児通所給付費等支給申請関係 | |
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1 | 通所支給申請書(ワード形式 18キロバイト) |
2 | 通所支給変更申請書(ワード形式 18キロバイト) |
3 | 世帯状況・収入等申告書兼同意書(ワード形式 56キロバイト) |
4 | 障害児相談申請書(ワード形式 15キロバイト) |
5 | 障害児相談支援依頼(変更)届出書(ワード形式 18キロバイト) |
6 | 相談支援事業所以外で作成する障害児支援利用計画案任意様式(エクセル形式 14キロバイト) |
7 | (児)特例申請書(ワード形式 16キロバイト) |
8 | (児)高額障害児通所(ワード形式 19キロバイト) |
氏名、居住地、連絡先、続柄等の変更がある場合 | |
9 | 通所給付申請内容変更届(ワード形式 16キロバイト) |
受給者証を紛失・破損した場合 | |
10 | 通所給付再交付申請書(ワード形式 16キロバイト) |
添付書類関係
関連ファイル
お問い合わせ先
旭川市福祉保険部障害福祉課障害サービス係
〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 総合庁舎1・2階
電話番号: 0166-25-9854 |
ファクス番号: 0166-24-6967 |
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)