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申請書等様式一覧

情報発信元障害福祉課

最終更新日 2025年4月22日

ページID 007440

障害福祉サービス関係

介護給付費・訓練等給付費等支給申請関係
1	支給申請書（ワード形式 29キロバイト）
1-2	【記入例】支給申請書
2	支給変更申請書（ワード形式 28キロバイト）
3	世帯状況・収入等申告書兼同意書（ワード形式 55キロバイト）
3-2	【記入例】世帯状況・収入等申告書兼同意書
4	計画相談申請書（ワード形式 15キロバイト）
5	計画相談支援依頼（変更）届出書（ワード形式 18キロバイト）
6	相談支援事業所以外で作成する障害福祉サービス等利用案任意様式（エクセル形式 45キロバイト）
6-2	【記入例】相談支援事業所以外で作成する障害福祉サービス等利用案任意様式
7	（者）特例申請書（ワード形式 16キロバイト）
8	政令第43条の5第1項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書（ワード形式 54キロバイト）
9	政令第43条の5第6項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書（ワード形式 45キロバイト）
10	委任状（参考様式）（ワード形式）

氏名、居住地、連絡先等の変更がある場合
11	申請内容変更届（ワード形式 18キロバイト）

受給者証を紛失・破損した場合
12	再交付申請書（ワード形式 16キロバイト）

グループホームに新たに入居・家賃に変更がある場合
13	家賃証明書（エクセル形式 23キロバイト）

障害児通所支援関係

障害児通所給付費等支給申請関係
1	通所支給申請書（ワード形式 18キロバイト）
2	通所支給変更申請書（ワード形式 18キロバイト）
3	世帯状況・収入等申告書兼同意書（ワード形式 56キロバイト）
4	障害児相談申請書（ワード形式 15キロバイト）
5	障害児相談支援依頼（変更）届出書（ワード形式 18キロバイト）
6	相談支援事業所以外で作成する障害児支援利用計画案任意様式（エクセル形式 14キロバイト）
7	（児）特例申請書（ワード形式 16キロバイト）
8	（児）高額障害児通所給付費支給申請書（ワード形式 19キロバイト）

氏名、居住地、連絡先、続柄等の変更がある場合
9	通所給付申請内容変更届（ワード形式 16キロバイト）

受給者証を紛失・破損した場合
10	通所給付再交付申請書（ワード形式 16キロバイト）

添付書類関係

1	マイナンバー（個人番号）の提供に関する委任状（エクセル形式）
2	医師意見書（ワード形式 73キロバイト）
2-1	医師意見書記載の手引き（PDF形式 183キロバイト）

旭川市福祉保険部障害福祉課障害サービス係

〒070-8525　旭川市7条通9丁目48番地　総合庁舎1・2階
電話番号： 0166-25-9854 ｜
ファクス番号： 0166-24-6967 ｜
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受付時間：
午前8時45分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く）