旭川市版 はじめて受給者証の申請をされる方へ（PDF形式 642キロバイト）

申請に必要な書類

1．臨床調査個人票（この申請書専用の診断書）

申請する病気について受診している医療機関で作成してもらってください。（申請日からさかのぼって3か月以内に作成されたものに限ります。文書の作成料については、医療機関にお問い合わせください。）

2．申請書・世帯調書・同意書

様式は窓口にあります。また、以下のリンクからダウンロードすることもできます。

各制度の様式

制度名	様式のファイルリンク
特定医療費 （指定難病）	特定医療費（指定難病）特定医療費（指定難病）特定医療費（指定難病支給認定申請書PDF形式 228キロバイト） 世帯調書（指定難病）（ワード形式 22キロバイト） 同意書（指定難病）（ワード形式 34キロバイト）
特定疾患	特定疾患医療受給者証等交付申請書（ワード形式 50キロバイト） 世帯調書（特定疾患）（エクセル形式 22キロバイト） 同意書（特定疾患）（ワード形式 21キロバイト）

3．世帯全員が記載されている住民票（発行から3か月以内のもの1通）

市役所等で世帯全員が記載されているものを請求してください。

請求方法等の詳細については、住民票や除票の請求のページ（新しいウインドウが開きます）でご確認ください。

4．保険証の写し・5．市町村民税の課税状況が確認できる書類

加入している医療保険の種別により、保険証の写し・市町村民税の課税状況が確認できる書類の提出が必要な方が異なります。以下の表をご確認ください。

保険証の写し・市町村民税課税状況確認書類

保険証の種別		提出書類
		保険証の写し	市町村民税課税状況確認書類
国民健康保険		同じ国保の加入者全員分 （ただし、義務教育を修了していない方については省略可）
後期高齢者医療制度		同じ住民票上で後期高齢者医療制度に加入している方全員分
被用者保険	患者本人が 被保険者 （組合員） の場合	患者本人分
	患者本人以外が 被保険者 （組合員） の場合	被保険者（組合員） 及び患者本人分	被保険者（組合員）が課税されている場合 被保険者（組合員）分のみ 被保険者（組合員）が非課税の場合 被保険者（組合員）分と患者本人分
国民健康保険組合		乳幼児を含む同じ保険の 加入者全員分	乳幼児を含む同じ保険の加入者全員分の所得課税証明書

課税・非課税は、市町村民税課税状況確認書類の市民税の欄の所得割・均等割の合計金額で確認することができます。

所得割と均等割の合計金額が1円以上であれば課税、0円であれば非課税です。

6．市町村民税課税状況確認書類について

• 次のいずれかの書類を提出してください。

いずれの書類も、申請月が4～6月の場合は「前年度（前々年中の所得）」、7～3月の場合は「当該年度（前年中の所得）」のものを提出してください。

1. 給与所得等に係る特別徴収税額決定通知書（写し）
   通知書は毎年6月頃勤務先から配布されます。原本を窓口にお持ちいただくか、写しをご用意ください。
2. 市町村民税の税額決定・税額通知書（写し）
   通知書は毎年6月頃市町村から発送されます。原本を窓口にお持ちいただくか、通知書の 1、5ページの写しをご用意ください。
3. 所得課税証明書（原本）（市町村民税（非）課税証明書（原本））
   証明年度の1月1日時点で住民登録がある市区町村役場の税務窓口等で請求してください。
   旭川市で請求する場合は、請求方法等について税証明の取得のページ（新しいウインドウが開きます）で確認の上、使用目的を「特定疾患」、必要な証明の種類（内容）を「所得課税証明」としてください。

7．市町村民税非課税で、本人の収入が年間80万円以下の方

1. 非課税収入申告書（特定医療費（指定難病）・特定疾患共通）
   様式は窓口にあります。また、以下のリンクからダウンロードすることもできます。
   非課税収入申告書（エクセル形式 217キロバイト）
2. （1の添付書類として）遺族年金や障害年金、特別児童扶養手当等の支給額が確認できる書類（写し）
   申請月が1～6月の場合は「一昨年の1月から12月分」、7～12月の場合は「前年の1月から12月分」の書類の写しが必要となります。該当する期間分全ての通知書の原本を窓口にお持ちいただくか、写しをご用意ください。

その他（該当する方のみ提出が必要な書類）

以下の書類については、該当する方のみ提出が必要です。

特定医療費（指定難病）及び特定疾患共通

ご自身を含め、世帯内で他に受給者証をお持ちの方がいることを証する書類
特定医療費（指定難病）医療受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証

特定医療費（指定難病）申請の方のみ

1. 生活保護受給者であることを証明する書類
   患者の氏名・住所等が記載されている生活保護受給者証明書など
2. 申請疾病に係る医療費総額証明書又は領収書
   軽症高額該当基準に該当する可能性のある方。（指定難病の重症度分類を満たさない方で、月ごとの医療費総額が33,330円を超える月が申請日以前の12か月以内で3月以上ある方）