少量危険物・危険物関係様式

情報発信元 予防指導課

最終更新日 2021年1月6日

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少量危険物・危険物関係

少量危険物関係(旭川市火災予防規則)

1少量危険物配管業届出書 様式第19号

少量危険物配管業届出書(PDF形式 47キロバイト)

少量危険物配管業届出書(エクセル形式 30キロバイト)

2少量危険物貯蔵取扱(変更)届出書 様式第21号

少量危険物貯蔵取扱(変更)届出書(PDF形式 137キロバイト)

少量危険物貯蔵取扱(変更)届出書(ワード形式 60キロバイト)

届出要領(PDF形式 561キロバイト)

3指定可燃物貯蔵取扱(変更)届出書 様式第22号

指定可燃物貯蔵取扱(変更)届出書(PDF形式 86キロバイト)

指定可燃物貯蔵取扱(変更)届出書(ワード形式 36キロバイト)

4少量危険物指定可燃物貯蔵取扱廃止届出書 様式第22号の2

少量危険物指定可燃物貯蔵取扱廃止届出書(PDF形式 133キロバイト)

少量危険物指定可燃物貯蔵取扱廃止届出書(エクセル形式 40キロバイト)

5水張・水圧検査申請書 様式第23号

水張・水圧検査申請書(PDF形式 125キロバイト)

水張・水圧検査申請書(エクセル形式 36キロバイト)

危険物の規制に関する規則関係

1圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書 様式第1

圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書(PDF形式 51キロバイト)

圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱の開始(廃止)届出書(ワード形式 23キロバイト)

2危険物仮貯蔵仮取扱い承認申請書 様式第1の2

危険物仮貯蔵仮取扱い承認申請書(PDF形式 49キロバイト)

危険物仮貯蔵仮取扱い承認申請書(ワード形式 12キロバイト)

3危険物製造所等設置許可申請書 様式第2

危険物製造所等設置許可申請書(PDF形式 52キロバイト)

危険物製造所等設置許可申請書(ワード形式 24キロバイト)

4製造所一般取扱所構造設備明細書 様式第4のイ

製造所・一般取扱所構造設備明細書(PDF形式 56キロバイト)

製造所・一般取扱所構造設備明細書(ワード形式 40キロバイト)

5屋内貯蔵所構造設備明細書 様式第4のロ

屋内貯蔵所構造設備明細書(PDF形式 51キロバイト)

屋内貯蔵所構造設備明細書(ワード形式 41キロバイト)

6屋外タンク貯蔵所構造設備明細書 様式第4のハ

屋外タンク貯蔵所構造設備明細書(PDF形式 55キロバイト)

屋外タンク貯蔵所構造設備明細書(ワード形式 48キロバイト)

7屋内タンク貯蔵所構造設備明細書 様式第4のニ

屋内タンク貯蔵所構造設備明細書(PDF形式 60キロバイト)

屋内タンク貯蔵所構造設備明細書(ワード形式 42キロバイト)

8地下タンク貯蔵所構造設備明細書 様式第4のホ

地下タンク貯蔵所構造設備明細書(PDF形式 64キロバイト)

地下タンク貯蔵所構造設備明細書(ワード形式 46キロバイト)

9簡易タンク貯蔵所構造設備明細書 様式第4のヘ

簡易タンク貯蔵所構造設備明細書(PDF形式 45キロバイト)

簡易タンク貯蔵所構造設備明細書(ワード形式 28キロバイト)

10移動タンク貯蔵所構造設備明細書 様式第4のト

移動タンク貯蔵所構造設備明細書(PDF形式 90キロバイト)

移動タンク貯蔵所構造設備明細書(ワード形式 72キロバイト)

11積載式移動タンク貯蔵所構造設備明細書 様式第4のトの2

積載式移動タンク構造設備明細書(PDF形式 52キロバイト)

積載式移動タンク構造設備明細書(ワード形式 31キロバイト)

12屋外貯蔵所構造設備明細書 様式第4のチ

屋外貯蔵所構造設備明細書(PDF形式 23キロバイト)

屋外貯蔵所構造設備明細書(ワード形式 18キロバイト)

13給油取扱所構造設備明細書 様式第4のリ

給油取扱所構造設備明細書(PDF形式 95キロバイト)

給油取扱所構造設備明細書(ワード形式 93キロバイト)

14第一種販売取扱所第二種販売取扱所構造設備明細書 様式第4のヌ

第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書(PDF形式 36キロバイト)

第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書(ワード形式 34キロバイト)

15危険物製造所等変更許可申請書 様式第5

危険物製造所等変更許可申請書(PDF形式 52キロバイト)

危険物製造所等変更許可申請書(ワード形式 25キロバイト)

16危険物製造所等仮使用承認申請書 様式第7

危険物製造所等仮使用承認申請書(PDF形式 43キロバイト)

危険物製造所等仮使用承認申請書(ワード形式 16キロバイト)

17危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書 様式第7の2

危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書(PDF形式 55キロバイト)

危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書(ワード形式 28キロバイト)

18危険物製造所等完成検査申請書 様式第8

危険物製造所等完成検査申請書(PDF形式 37キロバイト)

危険物製造所等完成検査申請書(ワード形式 19キロバイト)

19完成検査済証再交付申請書 様式第12

完成検査済証再交付申請書(PDF形式 39キロバイト)

完成検査済証再交付申請書(ワード形式 19キロバイト)

20危険物製造所等完成検査前検査申請書 様式第13

危険物製造所等完成検査前検査申請書(PDF形式 63キロバイト)

危険物製造所等完成検査前検査申請書(ワード形式 25キロバイト)

21危険物製造所等譲渡引渡届出書 様式第15

危険物製造所等譲渡引渡届出書(PDF形式 45キロバイト)

危険物製造所等譲渡引渡届出書(ワード形式 23キロバイト)

譲渡証明書(PDF形式 26キロバイト)

譲渡証明書(ワード形式 21キロバイト)

22危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 様式第16

危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書(PDF形式 43キロバイト)

危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書(ワード形式 21キロバイト)

23危険物製造所等廃止届出書 様式第17

危険物製造所等廃止届出書(PDF形式 44キロバイト)

危険物製造所等廃止届出書(ワード形式 22キロバイト)

24危険物保安統括管理者選任・解任届出書 様式第19

危険物保安統括管理者選任・解任届出書(PDF形式 53キロバイト)

危険物保安統括管理者選任・解任届出書(ワード形式 18キロバイト)

25危険物保安監督者選任・解任届出書 様式第20(実務経験証明書 様式第20の2)

危険物保安監督者選任・解任届出書(PDF形式 48キロバイト)

危険物保安監督者選任・解任届出書(ワード形式 22キロバイト)

実務経験証明書(PDF形式 101キロバイト)

実務経験証明書(ワード形式 18キロバイト)

※ なお,当該届出を行う際,旭川市危険物の規制に関する規則第7条の規定により,危険物取扱

者免状の写しを届出書に添付する必要があります。

26予防規程制定変更認可申請書 様式第26

予防規程制定・変更認可申請書(PDF形式 43キロバイト)

予防規程制定・変更認可申請書(ワード形式 19キロバイト)

27休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書 様式42

休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書(PDF形式 51キロバイト)

休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書(ワード形式 22キロバイト)

28休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 様式43

休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書(PDF形式 51キロバイト)

休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書(ワード形式 22キロバイト)

旭川市危険物の規制に関する規則

1許可書タンク検査済証再交付申請書 様式第15号

許可書タンク検査済証再交付申請書(PDF形式 35キロバイト)

許可書タンク検査済証再交付申請書(ワード形式 21キロバイト)

2危険物施設保安員選任解任届出書 様式第16号

危険物施設保安員選任解任届出書(PDF形式 35キロバイト)

危険物施設保安員選任解任届出書(ワード形式 21キロバイト)

3危険物製造所等休止届出書 様式第17号

危険物製造所等休止届出書(PDF形式 41キロバイト)

危険物製造所等休止届出書(ワード形式 34キロバイト)

4危険物製造所等再使用届出書 様式第18号

危険物製造所等再使用届出書(PDF形式 35キロバイト)

危険物製造所等再使用届出書(ワード形式 20キロバイト)

5危険物製造所等内容変更届出書 様式第19号

危険物製造所等内容変更届出書(PDF形式 32キロバイト)

危険物製造所等内容変更届出書(ワード形式 18キロバイト)

6危険物製造所等管理者選任変更届出書 様式第20号

危険物製造所等管理者選任・変更届出書(PDF形式 55キロバイト)

危険物製造所等管理者選任・変更届出書(ワード形式 19キロバイト)

7危険物給油取扱所附随設備設置・変更届出書 様式第21号

危険物給油取扱所付随設備設置・変更届出書(PDF形式 51キロバイト)

危険物給油取扱所附随設備設置・変更届出書(ワード形式 18キロバイト)

8危険物製造所等軽微な変更届出書 様式第22号

危険物製造所等軽微な変更届出書(PDF形式 34キロバイト)

危険物製造所等軽微な変更届出書(ワード形式 19キロバイト)

9火気使用工事届出書 様式第23号

火気使用工事届出書(PDF形式 39キロバイト)

火気使用工事届出書(ワード形式 17キロバイト)

10危険物製造所等事故報告書 様式第24号

危険物製造所等事故報告書(PDF形式 48キロバイト)

危険物製造所等事故報告書(ワード形式 36キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市消防本部予防指導課

〒078-8367 旭川市東光27条8丁目 旭川市総合防災センター3階
電話番号: 0166-74-3584
ファクス番号: 0166-33-1191
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)