介護保険サービス事業者に関する新規指定について

指定事務の手引(必ずお読みください)

1. 指定事務の手引き（令和2年7月）（PDF形式 1,688キロバイト）（必ずお読みください）

事業者指定（許可）申請添付書類一覧

介護サービス事業所（指定申請）添付書類一覧（エクセル形式 16キロバイト）

指定申請書・指定申請意思確認書

1. 指定申請意思確認書（医務薬務課）（ワード形式 15キロバイト）
2. 指定申請書（様式4号の2）（エクセル形式 54キロバイト）

介護給付費算定に係る届出について

指定（許可）申請の際は「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」も必要となります。届出書及び体制等状況一覧表並びに添付資料等は以下のページからダウンロードしてください。

• 介護給付に係る体制等に関する届出様式について

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算および介護職員等ベースアップ支援加算について

新規の指定（許可）に当たり「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」及び「介護職員等ベースアップ支援加算」を算定する場合には別途届出が必要となりますのでご注意ください。

ただし、（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）居宅療養管理指導には、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算はありません。

事業者指定（許可）申請関係書類（付表）

1. 付表3_訪問看護・介護予防訪問看護事業所（エクセル形式 46キロバイト）
2. 付表4_訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション（エクセル形式 38キロバイト）
3. 付表5_居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業（エクセル形式 39キロバイト）
4. 付表7_通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所（エクセル形式 44キロバイト）
5. 付表9_短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所（エクセル形式 51キロバイト）
6. 付表14_介護老人保健施設（エクセル形式 54キロバイト）
7. 付表15_介護医療院（エクセル形式 54キロバイト）

事業者指定（許可）申請関係書類(別添)

1. 別添3_訪問看護・介護予防訪問看護事業所(新規)（エクセル形式 27キロバイト）
2. 別添4_訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(新規)（エクセル形式 27キロバイト）
3. 別添5_居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業(新規)（エクセル形式 27キロバイト）
4. 別添7_通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所(新規)（エクセル形式 28キロバイト）
5. 別添9_短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所(新規)（エクセル形式 28キロバイト）
6. 別添14_介護老人保健施設(新規)（エクセル形式 28キロバイト）
7. 別添15_介護医療院(新規)（エクセル形式 28キロバイト）

事業者指定（許可）申請書関係書類（参考様式1（従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表））

1. 参考様式1_03_勤務一覧新様式_訪問看護（圧縮ファイル（ZIP） 98キロバイト）
2. 参考様式1_04_勤務一覧新様式_訪問リハビリテーション（圧縮ファイル（ZIP） 99キロバイト）
3. 参考様式1_05_勤務一覧新様式_居宅療養管理指導（圧縮ファイル（ZIP） 83キロバイト）
4. 参考様式1_07_勤務一覧新様式_通所リハビリテーション（圧縮ファイル（ZIP） 106キロバイト）
5. 参考様式1_20_勤務一覧新様式_介護老人保健施設・短期入所療養介護（圧縮ファイル（ZIP） 263キロバイト）
6. 参考様式1_22_勤務一覧新様式_介護医療院（圧縮ファイル（ZIP） 260キロバイト）

※厚生労働省からサービスごとの参考様式が示されました。今後はこちらの様式を使用するようにしてください。

※ホームページのシステムの都合上、マクロが設定されたエクセルファイルをzipファイルに圧縮しております。ダウンロード後、解凍・展開して使用してください。

※使用の際は必ずマクロを有効にしてください。

事業者指定（許可）申請関係添付書類（参考様式）

1. 参考様式3(事業所の平面図等)（エクセル形式 29キロバイト）
2. 参考様式4(居室面積一覧表)（エクセル形式 35キロバイト）
3. 参考様式5(設備・備品等一覧表)（ワード形式 29キロバイト）
4. 参考様式6(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)（ワード形式 28キロバイト）
5. 参考様式7(サービス提供実施単位一覧表)（ワード形式 29キロバイト）
6. 参考様式(誓約書(指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者用)）（ワード形式 51キロバイト）
7. 参考様式(誓約書(介護老人保健施設用))（ワード形式 37キロバイト）
8. 参考様式(誓約書(介護医療院用))（ワード形式 17キロバイト）
9. 参考様式11(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)（ワード形式 57キロバイト）