介護保険サービス事業者に関する新規指定について

指定事務の手引(必ずお読みください)

1. 指定の手引き（居宅サービス等）令和7年1月版（PDF形式 2,220キロバイト）（必ずお読みください）

事業者指定（許可）申請添付書類一覧

別添チェックリスト(様式)（エクセル形式 24キロバイト）

指定申請書・指定申請意思確認書

1. (新規)意思確認書（保健総務課）（ワード形式 23キロバイト）
2. 指定（許可）申請書　別紙様式第一号（一）（エクセル形式 44キロバイト）

介護給付費算定に係る届出について

指定（許可）申請の際は「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」も必要となります。届出書及び体制等状況一覧表並びに添付資料等は以下のページからダウンロードしてください。

• 介護給付に係る体制等に関する届出様式について

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算および介護職員等ベースアップ支援加算について

新規の指定（許可）に当たり「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」及び「介護職員等ベースアップ支援加算」を算定する場合には別途届出が必要となりますのでご注意ください。

ただし、（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）居宅療養管理指導には、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算はありません。

事業者指定（許可）申請関係書類（付表）

1. 付表第一号（三）　 訪問看護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 29キロバイト）
2. 付表第一号（四）　訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 29キロバイト）
3. 付表第一号（五）　居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 25キロバイト）
4. 付表第一号（七）　通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 35キロバイト）
5. 付表第一号（十一）　短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 45キロバイト）
6. 付表第一号（十六） 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項（エクセル形式 46キロバイト）
7. 付表第一号（十七） 介護医療院の許可等に係る記載事項（エクセル形式 61キロバイト）

事業者指定（許可）申請関係書類(別添)

1. （別添）付表第一号（三）　訪問看護・介護予防訪問看護（エクセル形式 26キロバイト）
2. （別添）付表第一号（四）　訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション（エクセル形式 23キロバイト）
3. （別添）付表第一号（五）　居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導（エクセル形式 24キロバイト）
4. （別添）付表第一号（七）　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション（エクセル形式 27キロバイト）
5. （別添）付表第一号（十一）　短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護（エクセル形式 26キロバイト）
6. （別添）付表第一号（十六）　介護老人保健施設（エクセル形式 30キロバイト）
7. （別添）付表第一号（十七）　介護医療院（エクセル形式 30キロバイト）

事業者指定（許可）申請書関係書類（標準様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表））

1. 標準様式1_03_勤務表_訪問看護（エクセル形式 92キロバイト）
2. 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション（エクセル形式 264キロバイト）
3. 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（エクセル形式 274キロバイト）
4. 標準様式1_10_勤務表_介護医療院（エクセル形式 279キロバイト）
5. 標準様式1_11_勤務表_汎用（エクセル形式 123キロバイト）

※厚生労働省からサービスごとの参考様式が示されました。今後はこちらの様式を使用するようにしてください。

事業者指定（許可）申請関係添付書類（標準様式）

1. 標準様式2_受託居宅サービス事業所等（エクセル形式 13キロバイト）
2. 標準様式3_平面図（エクセル形式 12キロバイト）
3. 標準様式4_設備・備品等一覧表（エクセル形式 14キロバイト）
4. 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 11キロバイト）
5. 標準様式6_誓約書（エクセル形式 27キロバイト）
6. 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 11キロバイト）