介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について
介護給付に係る体制等に関する届出について
介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たした上で、旭川市へ事前の届出が必要です。
届出様式は下記一覧のとおりですので、届出様式一覧（別紙2及び別紙1）に加算種別ごとの別紙様式及び挙証資料等を添付の上、提出してください。
※各様式におけるチェックボックス（□、■）はドロップダウンリストから選択してください。
※令和6年度介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算の届出についてはこちらです。
届出日によって加算の算定を開始できる時期は次のとおりになります。
「訪問・通所系サービスの場合」
1. 毎月15日以前に届出 翌月から算定可能
2. 毎月16日以降に届出 翌々月から算定可能
「施設・短期入所の場合」
1. 届出が受理された日の翌月から算定可能
2. 届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能
届出様式（備考）
各種加算の届出に関する備考（記載方法、留意点等）が記載されております。届出書等を作成の前に必ず確認するようにしてください。
1.
備考（別紙1）居宅サービス・施設サービス（エクセル形式 53キロバイト）
2.備考（別紙1-2）介護予防サービス（エクセル形式 67キロバイト）
届出様式（届出書）
【別紙2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル形式 42キロバイト）
※様式内に留意事項や添付資料等の記載がある場合もありますので、作成前に必ずご確認ください。
※「特記事項」には加算等体制の変更事項を必ず記載してください。スペースの都合で書ききれない場合は、別紙(任意様式)で一覧にして添付してください。
届出様式（体制等状況一覧表）
- 【別紙1－1－2、1－2－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（（介護予防）訪問看護）（エクセル形式 37キロバイト）
- 【別紙1－1－2、1－2－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（（介護予防）訪問看護（一部事業実施の出張所等））（エクセル形式 34キロバイト）
- 【別紙1－1－2、1－2－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（（介護予防）訪問リハビリテーション）（エクセル形式 37キロバイト）
- 【別紙1－1－2、1－2－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（（介護予防）訪問リハビリテーション（一部事業実施の出張所等））（エクセル形式 36キロバイト）
- 【別紙1－1－2、1－2－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（（介護予防）居宅療養管理指導）（エクセル形式 35キロバイト）
- 【別紙1－1－2、1－2－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（（介護予防）通所リハビリテーション）（エクセル形式 41キロバイト）
- 【別紙1－1－2、1－2－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（（介護予防）短期入所療養介護【介護老人保健施設】）（エクセル形式 54キロバイト）
- 【別紙1－1－2、1－2－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（（介護予防）短期入所療養介護【介護医療院】）（エクセル形式 78キロバイト）
- 【別紙1－1－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護老人保健施設】（エクセル形式 48キロバイト）
- 【別紙1－1－2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護医療院】（エクセル形式 63キロバイト）
届出様式（添付資料）
※様式内に留意事項や添付資料等の記載がある場合もありますので、作成前に必ずご確認ください。
訪問看護
- 【別紙11】口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル形式 37キロバイト）
- 【別紙14－2】サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）（エクセル形式 39キロバイト）
- 【別紙15】訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（エクセル形式 34キロバイト）
- 【別紙16】緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル形式 40キロバイト）
- 【別紙17】専門管理加算に係る届出書（エクセル形式 34キロバイト）
- 【別紙18】遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（エクセル形式 33キロバイト）
- 【別紙19】看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（エクセル形式 37キロバイト）
訪問リハビリテーション
- 【別紙11】口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル形式 37キロバイト）
- 【別紙14－2】サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）（エクセル形式 39キロバイト）
- 【別紙20】訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（エクセル形式 36キロバイト）
通所リハビリテーション
- 【別紙14－3】サービス提供体制強化加算に関する届出書通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護（エクセル形式 37キロバイト）
- 【別紙22】中重度者ケア体制加算に係る届出書（エクセル形式 35キロバイト）
- 【別紙22－2】利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（エクセル形式 36キロバイト）
- 【別紙24】通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（エクセル形式 35キロバイト）
短期入所療養介護
- 【別紙11】口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル形式 37キロバイト）
- 【別紙12－2】認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（エクセル形式 38キロバイト）
- 【別紙14－4】サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院（エクセル形式 39キロバイト）
- 【別紙28】生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル形式 40キロバイト）
- 【別紙29－4】病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書（エクセル形式 40キロバイト）
介護老人保健施設
- 【別紙12－2】認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（エクセル形式 38キロバイト）
- 【別紙14－4】サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院（エクセル形式 39キロバイト）
- 【別紙28】生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル形式 40キロバイト）
- 【別紙29－2】介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（エクセル形式 51キロバイト）
- 【別紙29－3】介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出書（エクセル形式 38キロバイト）
- 【別紙35】高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル形式 40キロバイト）
- 【別紙38】栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル形式 36キロバイト）
- 【別紙40】認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル形式 37キロバイト）
- 【別紙41】褥瘡マネジメント加算に関する届出書（エクセル形式 34キロバイト）
介護医療院
- 【別紙12－2】認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（エクセル形式 38キロバイト）
- 【別紙14－4】サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院（エクセル形式 39キロバイト）
- 【別紙28】生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル形式 40キロバイト）
- 【別紙30】介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出書（エクセル形式 39キロバイト）
- 【別紙30－2】介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出書（エクセル形式 37キロバイト）
- 【別紙31】介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書（エクセル形式 41キロバイト）
- 【別紙35】高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル形式 40キロバイト）
- 【別紙38】栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル形式 36キロバイト）
- 【別紙40】認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル形式 37キロバイト）
標準様式（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）
- 標準様式1_03_勤務表_訪問看護（エクセル形式 92キロバイト）
- 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション（エクセル形式 264キロバイト）
- 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（エクセル形式 274キロバイト）
- 標準様式1_10_勤務表_介護医療院（エクセル形式 279キロバイト）
- 標準様式1_11_勤務表_汎用（エクセル形式 123キロバイト）
