介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について

情報発信元 医務薬務課

最終更新日 2021年4月26日

ページID 001722

印刷

介護給付に係る体制等に関する届出について

介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たした上で、旭川市へ事前の届出が必要です。

届出様式は下記一覧のとおりですので、届出様式一覧(別紙2及び別紙1)に加算種別ごとの別紙様式及び挙証資料等を添付の上、提出してください。

※令和3年度の届出書様式を掲載しました。

※各種様式等において色がついている部分は、令和3年度に変更がある部分です。

※令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算についてはこちらです。

(重要)令和3年4月の体制等届出について

令和3年4月の加算等の体制等届出の提出期限は、特例として令和3年4月15日(木曜日)までとします。

なお、郵送の場合は同日必着としますのでご注意ください。

  • 令和3年4月の加算の届出については、新しい届出様式により届出を行ってください。
    ※旧様式による届出の場合、作成し直していただく場合があります。
  • 既存の届出項目について、以下のとおりの取扱いとなりますので御注意ください。
    (1)要件が同じため、新しい加算区分とみなされるもの
    →基本的に新たな加算の届出は不要です。
    (2)算定要件が変更になるもの
    →新たな加算の届出が必要です。新たな届出がない場合は「なし」とみなされます。
    (2)届出項目が廃止になるもの
    →新たに別の加算の届出が必要です。 ※(参考)「介護給付費算定の届出等に係る留意事項について【事業所向け留意事項】」及び「既存のサービス事業所の届出留意事項(別紙)」(PDF形式 325キロバイト)

    届出日によって加算の算定を開始できる時期は次のとおりになります。

    「訪問・通所系サービスの場合」

    1. 毎月15日以前に届出 翌月から算定可能
    2. 毎月16日以後に届出 翌々月から算定可能

    「施設・短期入所の場合」

    1. 届出が受理された日の翌月から算定可能
    2. 届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

    届出様式(備考)

    各種加算の届出に関する備考(記載方法、留意点等)が記載されております。届出書等を作成の前に必ず確認するようにしてください。

    1. 備考(別紙1)居宅サービス、施設サービス(エクセル形式 30キロバイト)
    2. 備考(別紙1-2)介護予防サービス(エクセル形式 21キロバイト)

    届出様式(届出書及び体制等状況一覧表) 

    ※様式内に留意事項や添付資料等の記載がある場合もありますので、作成前に必ずご確認ください。

    1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル形式 22キロバイト)
    2. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問看護)(エクセル形式 27キロバイト)
    3. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問看護【一部事業を実施する出張所】)(エクセル形式 26キロバイト)
    4. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション)(エクセル形式 28キロバイト)
    5. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション【一部事業を実施する出張所】)(エクセル形式 27キロバイト)
    6. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)居宅療養管理指導)(エクセル形式 26キロバイト)
    7. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)通所リハビリテーション)(エクセル形式 30キロバイト)
    8. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所療養介護【介護老人保健施設】)(エクセル形式 34キロバイト)
    9. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所療養介護【介護療養型医療施設】)(エクセル形式 41キロバイト)
    10. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】)(エクセル形式 42キロバイト)
    11. 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人保健施設)(エクセル形式 33キロバイト)
    12. 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護療養型医療施設)(エクセル形式 31キロバイト)
    13. 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護医療院)(エクセル形式 37キロバイト)

    届出様式(添付資料)

    訪問看護

    訪問リハビリテーション

    通所リハビリテーション

    短期入所療養介護

    介護老人保健施設

    介護療養型医療施設

    介護医療院

    参考様式(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

    1. 参考様式1_03_勤務一覧新様式_訪問看護(圧縮ファイル(ZIP) 98キロバイト)
    2. 参考様式1_04_勤務一覧新様式_訪問リハビリテーション(圧縮ファイル(ZIP) 99キロバイト)
    3. 参考様式1_05_勤務一覧新様式_居宅療養管理指導(圧縮ファイル(ZIP) 83キロバイト)
    4. 参考様式1_07_勤務一覧新様式_通所リハビリテーション(圧縮ファイル(ZIP) 106キロバイト)
    5. 参考様式1_20_勤務一覧新様式_介護老人保健施設・短期入所療養介護(圧縮ファイル(ZIP) 263キロバイト)
    6. 参考様式1_21_勤務一覧新様式_介護療養型医療施設・短期入所療養介護(圧縮ファイル(ZIP) 260キロバイト)
    7. 参考様式1_22_勤務一覧新様式_介護医療院・短期入所療養介護(圧縮ファイル(ZIP) 260キロバイト)

    ※ホームページのシステムの都合上、マクロが設定されたエクセルファイルをzipファイルに圧縮しております。ダウンロード後、解凍・展開して使用してください。

    ※使用の際は必ずマクロを有効にしてください。

    その他

    1. 別紙6 事業所・施設の平面図(エクセル形式 11キロバイト)
  • お問い合わせ先

    旭川市保健所医務薬務課

    〒070-8525 旭川市7条通10丁目第二庁舎
    電話番号: 0166-25-9815

    メールフォーム
    受付時間:
    午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)