介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について

情報発信元 医務薬務課

最終更新日 2022年4月14日

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介護給付に係る体制等に関する届出について

介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たした上で、旭川市へ事前の届出が必要です。

届出様式は下記一覧のとおりですので、届出様式一覧(別紙2及び別紙1)に加算種別ごとの別紙様式及び挙証資料等を添付の上、提出してください。

※各様式におけるチェックボックス(□、■)はドロップダウンリストから選択してください。

※令和4年度介護職員処遇改善加算及び介護職員特定処遇改善加算についてはこちらです。

  • 届出日によって加算の算定を開始できる時期は次のとおりになります。

    「訪問・通所系サービスの場合」

    1. 毎月15日以前に届出 翌月から算定可能
    2. 毎月16日以後に届出 翌々月から算定可能

    「施設・短期入所の場合」

    1. 届出が受理された日の翌月から算定可能
    2. 届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

    届出様式(備考)

    各種加算の届出に関する備考(記載方法、留意点等)が記載されております。届出書等を作成の前に必ず確認するようにしてください。

    1. 備考(別紙1)備考(別紙1)居宅サービス、施設サービス(エクセル形式 28キロバイト)
    2. 備考(備考(別紙1-2)介護予防サービス(エクセル形式 19キロバイト)

    届出様式(届出書) 

    ※様式内に留意事項や添付資料等の記載がある場合もありますので、作成前に必ずご確認ください。

    ※「特記事項」には加算等体制の変更事項を必ず記載してください。スペースの都合で書ききれない場合は、別紙(任意様式)で一覧にして添付してください。

    届出様式(体制等状況一覧表)

    1. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問看護)(エクセル形式 27キロバイト)
    2. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問看護【一部事業を実施する出張所】)(エクセル形式 26キロバイト)
    3. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション)(エクセル形式 28キロバイト)
    4. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション【一部事業を実施する出張所】)(エクセル形式 27キロバイト)
    5. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)居宅療養管理指導)(エクセル形式 26キロバイト)
    6. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)通所リハビリテーション)(エクセル形式 30キロバイト)
    7. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所療養介護【介護老人保健施設】)(エクセル形式 34キロバイト)
    8. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所療養介護【介護療養型医療施設】)(エクセル形式 41キロバイト)
    9. 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】)(エクセル形式 42キロバイト)
    10. 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人保健施設)(エクセル形式 33キロバイト)
    11. 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護療養型医療施設)(エクセル形式 31キロバイト)
    12. 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護医療院)(エクセル形式 37キロバイト)

    届出様式(添付資料)

    ※様式内に留意事項や添付資料等の記載がある場合もありますので、作成前に必ずご確認ください。

    訪問看護

    訪問リハビリテーション

    通所リハビリテーション

    短期入所療養介護

    介護老人保健施設

    介護療養型医療施設

    介護医療院

    参考様式(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

    1. 参考様式1_03_勤務一覧新様式_訪問看護(圧縮ファイル(ZIP) 98キロバイト)
    2. 参考様式1_04_勤務一覧新様式_訪問リハビリテーション(圧縮ファイル(ZIP) 99キロバイト)
    3. 参考様式1_05_勤務一覧新様式_居宅療養管理指導(圧縮ファイル(ZIP) 83キロバイト)
    4. 参考様式1_07_勤務一覧新様式_通所リハビリテーション(圧縮ファイル(ZIP) 106キロバイト)
    5. 参考様式1_20_勤務一覧新様式_介護老人保健施設・短期入所療養介護(圧縮ファイル(ZIP) 263キロバイト)
    6. 参考様式1_21_勤務一覧新様式_介護療養型医療施設・短期入所療養介護(圧縮ファイル(ZIP) 260キロバイト)
    7. 参考様式1_22_勤務一覧新様式_介護医療院・短期入所療養介護(圧縮ファイル(ZIP) 260キロバイト)

    ※ホームページのシステムの都合上、マクロが設定されたエクセルファイルをzipファイルに圧縮しております。ダウンロード後、解凍・展開して使用してください。

    ※使用の際は必ずマクロを有効にしてください。

    その他

    1. 別紙6 事業所・施設の平面図(エクセル形式 11キロバイト)
    2. 別紙7参考資料 有資格者等の割合の参考計算書(エクセル形式 37キロバイト)
  • お問い合わせ先

    旭川市保健所医務薬務課

    〒070-8525 旭川市7条通10丁目第二庁舎
    電話番号: 0166-25-9815

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