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複合型（看護小規模多機能型居宅介護）サービス（体制等届出様式）

情報発信元指導監査課

最終更新日 2024年2月5日

ページID 077266

別紙様式等

番号	文書名	内容
1	【別紙3-2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用）（エクセル形式 24キロバイト）（※必須）	加算届出書の様式です。全ての加算の届け出の際に必要となります。新規申請時以外は、必ず変更する加算の内容を記載してください。
2	【別紙1-3】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（複合型サービス）（エクセル形式 39キロバイト）（※必須）	全ての加算の届け出の際に必要となります。
3	介護給付費算定に係る体制等一覧　添付資料（複合型サービス）（エクセル形式 19キロバイト）	加算届出書とともに添付が必要な書類を記載しております。加算を申請する際は、必ず確認してください。
4	【別紙5-2】地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル形式 15キロバイト）	介護給付費に割引率を設定する場合に添付してください。
5	【別紙6】平面図（エクセル形式 12キロバイト）	平面図の様式です。 ※必ず面積が計算できるものを提出してください。
6	【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（掲載ページに移動します）	従業者の勤務形態一覧表の様式です。
7	【別紙7】（参考資料　有資格者等の割合の参考計算書）（エクセル形式 24キロバイト）	有資格者の割合を計算する際の様式です。
8	【別紙8】緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル形式 38キロバイト）	緊急時（介護予防）訪問看護・特別管理体制・ターミナルケア体制加算を算定する際の届出書です。
9	【別紙8-3】看護体制及びサテライト体制に係る届出書（エクセル形式 22キロバイト）	看護体制及びサテライト体制加算を算定する際の届出書です。
10	【別紙12-5】サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル形式 19キロバイト）	サービス提供体制強化加算を算定する際の届出書です。
11	【別紙23】褥瘡マネジメントに関する届出書（エクセル形式 20キロバイト）	褥瘡マネジメント加算を算定する際の届出書です。
12	【別紙31】総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（エクセル形式 12キロバイト）	総合マネジメント体制強化加算を算定する際の届出書です。
13	【別紙33】訪問体制強化加算に係る届出書（エクセル形式 14キロバイト）	訪問体制強化加算を算定する際の届出書です。
14	（参考様式）介護福祉士登録者名簿（エクセル形式 15キロバイト）	事業所における介護福祉士を登録している者の名簿です。 ※この名簿を提出した場合は、介護福祉士登録証の提出は必要ありません。
15	（参考様式）職員雇用状況表（エクセル形式 15キロバイト）	職員の雇用状況を記載するものです。 ※この様式を提出した場合は、雇用契約書の提出は必要ありません。

関係通知

科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する通知(令和3年3月16日　老老発0316第4号）

科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（PDF形式 531キロバイト）

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