指定申請及び指定更新、変更届に使用する「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」について、厚生労働省が標準様式を示しました。

今後、各種申請及び届出に添付する「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」については、下記のZIPファイルを解凍し使用してください。

【「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」の参考様式の基本的な考え方】
1 指定・許可に当たっての人員配置基準を満たすことを一覧で確認できるものとなっております。
2 人員数の算出に当たり必要な数値（例：常勤職員の勤務すべき時間数、利用者数・入所者数等）が含まれた一覧となってます。
3 これらの数値はサービス種別毎に異なるため、サービス種別毎に様式例が示されております。
4 勤務時間を記載する期間は、4 週間と1か月（いずれも暦月）となってます。運営指導時には、勤務予定（4週間）と勤務実績（1月）の両方を確認しておりますので、準備してください。
5 入力の利便性が確保されており、
（1）ファイル形式はExcel
（2）人員数の確認に関する数値は可能な限り自動計算数式を挿入
（3）記入内容の選択肢が限られる欄はプルダウンで選択できる形
（4）各項目の記入方法を分かりやすく明示
　となっております。

サービス種別	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （マクロが設定されているのでZIPファイルにて掲載してあります。）
訪問介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 訪問介護（圧縮ファイル（ZIP） 80キロバイト）
訪問入浴介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 訪問入浴介護（圧縮ファイル（ZIP） 62キロバイト）
通所介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 通所介護（圧縮ファイル（ZIP） 194キロバイト）
特定施設入居者生活介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 特定施設入居者生活介護（圧縮ファイル（ZIP） 130キロバイト）
福祉用具貸与・特定福祉用具販売	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 福祉用具貸与・特定福祉用具販売（圧縮ファイル（ZIP） 75キロバイト）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（圧縮ファイル（ZIP） 125キロバイト）
夜間対応型訪問介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 夜間対応型訪問介護看護（圧縮ファイル（ZIP） 114キロバイト）
地域密着型通所介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 地域密着型通所介護（圧縮ファイル（ZIP） 199キロバイト）
認知症対応型通所介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 認知症対応型通所介護（圧縮ファイル（ZIP） 189キロバイト）
小規模多機能型居宅介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 小規模多機能型居宅介護（圧縮ファイル（ZIP） 154キロバイト）
複合型サービス （看護小規模多機能型居宅介護）	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（圧縮ファイル（ZIP） 155キロバイト）
認知症対応型共同生活介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 認知症対応型共同生活介護（圧縮ファイル（ZIP） 154キロバイト）
居宅介護支援	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 居宅介護支援（圧縮ファイル（ZIP） 74キロバイト）
介護老人福祉施設・短期入所生活介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 介護老人福祉施設・短期入所生活介護（圧縮ファイル（ZIP） 193キロバイト）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（圧縮ファイル（ZIP） 193キロバイト）
第1号通所事業	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　 通所型サービス（圧縮ファイル（ZIP） 192キロバイト）

【注意】

提出する際には、エクセルデータの「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」シート、「シフト記号表（勤務時間帯）」シートを印刷して提出してください。