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訪問介護、第1号訪問事業（体制等届出様式）

情報発信元指導監査課

最終更新日 2024年1月30日

ページID 075920

別紙様式等

順番	文書名	内容
1	【別紙2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル形式 25キロバイト）（訪問介護用）（※必須）【別紙36】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル形式 18キロバイト）（第1号訪問事業用）（※必須）	加算届出書の様式です。全ての加算の届け出の際に必要となります。新規申請時以外は、必ず変更する加算の内容を記載してください。
2	【別紙1】【別紙1-4】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（訪問介護・第1号訪問事業）（エクセル形式 41キロバイト）（※必須）	全ての加算の届け出の際に必要となります。
3	加算添付資料（訪問介護、第1号訪問事業）（PDF形式 203キロバイト）	加算届出書とともに添付が必要な書類を記載しております。加算を申請する際は、必ず確認してください。
4	【別紙5】　指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル形式 14キロバイト）	介護給付費に割引率を設定する場合に添付してください。
5	【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（掲載ページに移動します）	従業者の勤務形態一覧表の様式です。
6	【別紙7】（参考資料　有資格者等の割合の参考計算書）（エクセル形式 25キロバイト）	有資格者の割合を計算する際の様式です。
7	【別紙10】特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護）（エクセル形式 18キロバイト）	特定事業所加算（1）～（4）を算定する際の届出書です。
8	【別紙10-2】特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護）（エクセル形式 13キロバイト）	特定事業所加算（5）を算定する際の届出書です。
9	【別紙15】定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護）（エクセル形式 13キロバイト）	定期巡回・随時対応サービスに関する状況等にかかる届出書です。
10	(参考様式）集合住宅における利用者数確認表（訪問介護）（エクセル形式 30キロバイト）	集合住宅における利用者数を確認する際の様式です。
11	（参考様式）介護福祉士登録者名簿（エクセル形式 15キロバイト）	事業所における介護福祉士を登録している者の名簿です。 ※この名簿を提出した場合は、介護福祉士登録証の提出は必要ありません。
12	（参考様式）職員雇用状況表（エクセル形式 15キロバイト）	職員の雇用状況を記載するものです。 ※この様式を提出した場合は、雇用契約書の提出は必要ありません。

関係通知

科学的介護情報システム（LIFE)に係る参考様式

科学的介護推進に関する評価（通所・居宅サービス（ワード形式 29キロバイト)

科学的介護情報システム（LIFE)関連加算に関する通知（令和3年3月16日　老老発0316号第4号）

科学的介護情報システム（LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について（PDF形式 531キロバイ

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