指定介護予防支援事業の新規指定・指定更新について
指定介護予防支援事業の新規指定・指定更新申請について
新規指定
提出書類について
指定申請書(エクセル形式 70キロバイト)
指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項(付表)(介護予防支援)(ワード形式 88キロバイト)
指定申請に係る添付書類一覧(別添)(指定更新用 介護予防支援)(ワード形式 171キロバイト)
- 申請者の登記事項証明書又は条例等
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧(介護予防支援)(圧縮ファイル(ZIP) 92キロバイト)
事業所の管理者の経歴書(ワード形式 43キロバイト)
事業所の平面図(エクセル形式 29キロバイト)
運営規程(作成例)(ワード形式 48キロバイト)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式 32キロバイト)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(ワード形式 48キロバイト)
誓約書(介護予防支援事業者用)((ワード形式 38キロバイト)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード形式 115キロバイト)
- 資格を証明する書類
- 手数料に係る領収書
なお、上記の書類のうち、 指定居宅介護支援事業者である場合において、既に旭川市へ提出している内容に変更がないときは、これらの事項に係る書類の提出を省略可能な場合があります。詳細は担当までお問合せください。
提出方法について
申請書、添付書類ともに1部提出してください。
必ずフラットファイル等に綴って提出してください。
なお、提出に当たっては、必ず副本(事業者控え)も作成し、保管するようにしてください。
書類提出及び提出期限(令和6年4月1日付の指定の場合)
- 新規指定申請意思確認書の提出期限
令和6年2月22日(木曜日)必着
- 指定申請書等(添付書類含む)の提出期限
令和6年3月8日(金曜日)必着
なお、上記書類の提出期限については、 令和6年4月1日付の指定に限ります。
令和6年5月1日付以降の指定申請については、従前どおりの提出期限(新規指定申請意思確認書の提出・事前協議は指定月の前々月の15日まで、指定申請書等(添付書類含む)の提出期限は指定月の前々月末まで)となります。
手数料について
手数料は下記の手順により、旭川市が発行する納付書により納付していただきます。
- 「指定申請意思確認書」の提出及び受理(事業者→指導監査課)
- 納付書の発行(指導監査課→事業者)
- 指定金融機関にて手数料の納付(事業者)
- 「納額告知書兼領収証書」の写しを申請書に添付(事業者→指導監査課)
指定更新
提出書類について
指定更新申請書(エクセル形式 52キロバイト)
指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項(付表)(介護予防支援)(ワード形式 88キロバイト)
指定更新申請に係る添付書類一覧(別添)(添付書類一覧(介護予防支援)(ワード形式 166キロバイト)
- 申請者の登記事項証明書又は条例等 (※)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧(介護予防支援)(圧縮ファイル(ZIP) 92キロバイト)
事業所の管理者の経歴書(ワード形式 43キロバイト) (※)
事業所の平面図(エクセル形式 29キロバイト) (※)
運営規程(作成例)(ワード形式 48キロバイト) (※)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式 32キロバイト) (※)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(ワード形式 48キロバイト) (※)
誓約書(介護予防支援事業者用)((ワード形式 38キロバイト)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧介護支援専門員一覧(ワード形式 115キロバイト)
- 資格を証明する書類
- 手数料に係る領収書
(※)の書類については、前回の更新や変更届提出後、変更がない場合は省略できます。
提出方法について
申請書、添付書類ともに1部提出してください。
なお、提出に当たっては、必ず副本(事業者控え)も作成し、保管するようにしてください。
※郵送の場合は、封筒宛名面に「介護予防支援事業指定更新申請書在中」と朱書きしてください。
手数料について
手数料は下記の手順により、旭川市が発行する納付書により納付していただきます。
- 「指定更新申請意思確認書」の提出及び受理(事業者→指導監査課)
- 納付書の発行(指導監査課→事業者)
- 指定金融機関にて手数料の納付(事業者)
- 「納額告知書兼領収証書」の写しを申請書に添付(事業者→指導監査課)