指定介護予防支援事業の新規指定・指定更新申請について

 新規指定

提出書類について

新規指定申請意思確認書（ワード形式 15キロバイト）

1. 指定申請書（エクセル形式 70キロバイト）
2. 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表）（介護予防支援）（ワード形式 88キロバイト）
3. 指定申請に係る添付書類一覧（別添）（指定更新用　介護予防支援）（ワード形式 171キロバイト） 
4. 　申請者の登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧（介護予防支援）（圧縮ファイル（ZIP） 92キロバイト）
6. 事業所の管理者の経歴書（ワード形式 43キロバイト）
7. 事業所の平面図（エクセル形式 29キロバイト）
8. 運営規程（作成例）（ワード形式 48キロバイト） 
9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード形式 32キロバイト）
10. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（ワード形式 48キロバイト）
11. 誓約書（介護予防支援事業者用）（（ワード形式 38キロバイト）
12. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（ワード形式 115キロバイト）
13. 　資格を証明する書類 
14. 　手数料に係る領収書

なお、上記の書類のうち、 指定居宅介護支援事業者である場合において、既に旭川市へ提出している内容に変更がないときは、これらの事項に係る書類の提出を省略可能な場合があります。詳細は担当までお問合せください。

提出方法について

申請書、添付書類ともに1部提出してください。

必ずフラットファイル等に綴って提出してください。

なお、提出に当たっては、必ず副本(事業者控え)も作成し、保管するようにしてください。

書類提出及び提出期限(令和6年4月1日付の指定の場合)

• 新規指定申請意思確認書の提出期限

• 指定申請書等（添付書類含む）の提出期限

手数料について

手数料は下記の手順により、旭川市が発行する納付書により納付していただきます。

1. 「指定申請意思確認書」の提出及び受理（事業者→指導監査課）
2. 納付書の発行（指導監査課→事業者）
3. 指定金融機関にて手数料の納付（事業者）
4. 「納額告知書兼領収証書」の写しを申請書に添付（事業者→指導監査課）

指定更新

提出書類について

指定更新申請意思確認書（ワード形式 16キロバイト）

1. 指定更新申請書（エクセル形式 52キロバイト）
2. 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表）（介護予防支援）（ワード形式 88キロバイト）
3. 指定更新申請に係る添付書類一覧（別添）（添付書類一覧（介護予防支援）（ワード形式 166キロバイト）
4. 　申請者の登記事項証明書又は条例等 （※）
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧（介護予防支援）（圧縮ファイル（ZIP） 92キロバイト）
6. 事業所の管理者の経歴書（ワード形式 43キロバイト） （※）
7. 事業所の平面図（エクセル形式 29キロバイト） （※）
8. 運営規程（作成例）（ワード形式 48キロバイト）  （※）
9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード形式 32キロバイト） （※）
10. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（ワード形式 48キロバイト） （※）
11. 誓約書（介護予防支援事業者用）（（ワード形式 38キロバイト）
12. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧介護支援専門員一覧（ワード形式 115キロバイト）
13. 　資格を証明する書類 
14. 　手数料に係る領収書

（※）の書類については、前回の更新や変更届提出後、変更がない場合は省略できます。

提出方法について

申請書、添付書類ともに1部提出してください。

なお、提出に当たっては、必ず副本(事業者控え)も作成し、保管するようにしてください。

※郵送の場合は、封筒宛名面に「介護予防支援事業指定更新申請書在中」と朱書きしてください。

手数料について

手数料は下記の手順により、旭川市が発行する納付書により納付していただきます。

1. 「指定更新申請意思確認書」の提出及び受理（事業者→指導監査課）
2. 納付書の発行（指導監査課→事業者）
3. 指定金融機関にて手数料の納付（事業者）
4. 「納額告知書兼領収証書」の写しを申請書に添付（事業者→指導監査課）