申請・届出等様式ダウンロード(医療機関、施術所、歯科技工所関係)

ここでは、医療機関、施術所、歯科技工所関係で使用する申請書・届出書などの様式をダウンロードすることができます。

• 御不明な点については、各業務所管課までお願いします。
• 申請手続は、各窓口で直接行ってください。
• 申請手続の内容によっては、こちらに掲載の様式以外に書類が必要になる場合がありますので 、詳細等は担当窓口にお問合せください。

法令別

医療法関係（病院）

医療法関係（診療所）

あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律関係

柔道整復師法関係

歯科技工士法関係

なお、医療法人の手続については、北海道のホームページ（新しいウインドウが開きます）をご覧ください。

医療法関係（病院）

1. 病院開設変更届（ワード形式 17キロバイト）
2. 病院開設許可変更許可（ワード形式 20キロバイト）
3. 病院開設変更許可（別紙)（エクセル形式 65キロバイト）
4. 病院検査申請書（ワード形式 17キロバイト）
5. エックス線装置変更届（ワード形式 19キロバイト）
6. エックス線装置変更届（別紙1）（ワード形式 79キロバイト）
7. 診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届（ワード形式 19キロバイト）
8. 診療用放射線照射器具等翌年使用予定届（ワード形式 23キロバイト）

医療法関係（診療所）

1. 診療所開設許可申請書(様式第1号)（ワード形式 286キロバイト）
2. 助産所開設許可申請書(様式第2号 )（ワード形式 206キロバイト）
3. 診療所(助産所)開設許可変更申請書(様式第3号)（ワード形式 31キロバイト）
4. 診療所開設届(様式第4号)（ワード形式 324キロバイト）
5. 助産所開設届(様式第5号)（ワード形式 253キロバイト）
6. 診療所(助産所)休止(廃止・再開)届(様式第6号)（ワード形式 37キロバイト）
7. 診療所(助産所)開設者死亡(失そう)届(様式第7号)（ワード形式 39キロバイト）
8. 専属薬剤師設置免除許可申請書(様式第8号)（ワード形式 33キロバイト）
9. 診療所(助産所)管理許可申請書(様式第9号)（ワード形式 34キロバイト）
10. 診療所(助産所)管理兼務許可申請書(様式第10号)（ワード形式 155キロバイト）
11. エックス線装置設置届(様式第11号)（ワード形式 546キロバイト）
12. 診療用高エネルギー放射線発生装置等設置届(様式第12号)（ワード形式 78キロバイト）
13. 診療用放射線照射装置設置届(様式第13号)（ワード形式 106キロバイト）
14. 診療用放射線照射器具設置届(様式第14号)（ワード形式 111キロバイト）
15. 診療用放射線照射器具等翌年使用予定届(様式第14号の2)（ワード形式 73キロバイト）
16. 放射性同位元素装備診療機器設置届(様式第15号)（ワード形式 84キロバイト）
17. 診療用放射性同位元素等設置届(様式第16号)（ワード形式 221キロバイト）
18. エックス線装置変更届(様式第17号)（ワード形式 173キロバイト）
19. エックス線装置等廃止届(様式第18号)（ワード形式 70キロバイト）
20. 診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届(様式第19号)（ワード形式 62キロバイト）
21. 診療用放射性同位元素等廃止届(様式第20号)（ワード形式 77キロバイト）
22. 診療用放射性同位元素等廃止後の措置届(様式第21号)（ワード形式 64キロバイト）
23. 診療所(助産所)検査申請書(様式第22号)（ワード形式 34キロバイト）
24. 診療所(助産所)開設変更届(様式第23号)（ワード形式 40キロバイト）
25. 診療所(助産所)開設届(様式第24号)（ワード形式 96キロバイト）

あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律関係

1. 施術所開設届(様式第1号)（PDF形式 12キロバイト）
2. 施術所開設変更届(様式第3号)（PDF形式 9キロバイト）
3. 施術所休止・廃止・再開届(様式第4号)（PDF形式 8キロバイト）
4. 業務開始届(様式第5号)（PDF形式 3キロバイト）
5. 業務休止・廃止・再開届(様式第6号)（PDF形式 3キロバイト）
6. 市外居住者業務届(様式第7号)（PDF形式 3キロバイト）

柔道整復師法関係

1. 施術所開設届(様式第1号)（PDF形式 10キロバイト）
2. 施術所開設変更届(様式第3号)（PDF形式 8キロバイト）
3. 施術所休止・廃止・再開届(様式第4号)（PDF形式 8キロバイト）

歯科技工士法関係

1. 歯科技工所開設届(様式第1号)（PDF形式 9キロバイト）
2. 歯科技工所開設届出事項変更届(様式第3号)（PDF形式 8キロバイト）
3. 歯科技工所休止・廃止・再開届(様式第4号)（PDF形式 8キロバイト）