結核指定医療機関の指定申請

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第2項の規定に基づき、結核の患者に係る医療を担当する医療機関（薬局含む）は、結核指定医療機関の指定を受ける必要があります。

押印を求める手続きの見直し等により、令和3年度から様式の一部を変更しました。申請の際には、本ページから新しい様式をダウンロードしてご使用ください。

申請先

郵送での御提出も可。

旭川市保健所 健康推進課 保健予防係

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 旭川市第二庁舎
TEL 0166-25-9848

はじめて指定を受ける場合

新規開設の医療機関が指定を受ける場合は以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関指定同意書（様式第42号）（ワード形式 11キロバイト）
• 保険医療機関（保険薬局）指定通知書の写し

指定内容を変更する場合（医療機関コードの変更有り）

1. 開設者が変更になった場合
2. 開設者が法人から個人、個人から法人になった場合
3. 開設者が法人である場合に、他の法人に合併されたり、新たな法人になった場合
4. 開設者が施設を譲渡、相続した場合
5. 診療所を病院に、病院を診療所に変更した場合
6. 医療機関を移転した場合

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上記の場合は一度指定を廃止し、新しく指定を受ける手続きになります。以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関廃止（休止）届（様式第47号）（ワード形式 11キロバイト）
• 結核指定医療機関指定書(様式第43号) 
  （紛失した場合は）

• 結核指定医療機関指定同意書（様式第42号）（ワード形式 11キロバイト）
• 保険医療機関（保険薬局）指定通知書の写し

指定内容を変更する場合（医療機関コードの変更なし）

1. 医療機関の名称を変更した場合
2. 開設者が変更になった場合（指定内容を変更する場合（医療機関コードの変更有り）の1から7にあてはまらない変更）
3. 住居表示の変更等により、医療機関の所在地の名の呼称、番地の変更があった場合
4. 開設者の住所に変更があった場合

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上記の場合は以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関変更届（様式第48号）（ワード形式 11キロバイト）

指定書の再交付を受ける場合

交付済の結核指定医療機関指定書(様式第43号) を紛失・き損等の場合は以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関指定書再交付願（様式第45号）（ワード形式 11キロバイト）
• 結核指定医療機関指定書紛失届（様式第44号）（ワード形式 10キロバイト）（紛失の時）
• 結核指定医療機関指定書(様式第43号) （き損の時）

医療機関を廃止又は休止する場合

以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関廃止（休止）届（様式第47号）（ワード形式 11キロバイト）
• 結核指定医療機関指定書(様式第43号) 
  （紛失した場合は） 結核指定医療機関指定書紛失届（様式第44号）（ワード形式 10キロバイト）

関連ファイル

• 結核指定医療機関指定同意書（様式第42号） (ワード形式 11キロバイト)
• 結核指定医療機関指定書紛失届（様式第44号） (ワード形式 10キロバイト)
• 結核指定医療機関指定書再交付願（様式第45号） (ワード形式 11キロバイト)
• 結核指定医療機関廃止（休止）届（様式第47号） (ワード形式 11キロバイト)
• 結核指定医療機関変更届（様式第48号） (ワード形式 11キロバイト)