結核指定医療機関の指定申請

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第2項の規定に基づき、結核の患者に係る医療を担当する医療機関（薬局含む）は、結核指定医療機関の指定を受ける必要があります。

申請の際には、本ページから様式をダウンロードしてご使用ください。

申請先

郵送での御提出も可。

旭川市保健所 保健予防課 感染症対策係

〒070-8525 旭川市7条通9丁目 旭川市総合庁舎4階
TEL 0166-25-9848

はじめて指定を受ける場合

新規開設の医療機関が指定を受ける場合は以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関指定同意書（様式第43号）（ワード形式 11キロバイト）
• 保険医療機関（保険薬局）指定通知書の写し

医療機関コードの変更に伴い、再指定が必要な場合

1. 開設者が変わる場合（個人⇔個人）
2. 開設者が変わる場合（個人⇔法人）
3. 開設者が法人である場合に、他の法人に合併されたり、新たな法人になった場合
4. 診療所を病院に、病院を診療所に変更した場合
5. 医療機関を移転した場合

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上記の場合は一度指定を廃止し、再指定を受ける手続きが必要になります。以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関廃止（休止）届（様式第48号）（ワード形式 11キロバイト）
• 既に交付されている結核指定医療機関指定書 
  （紛失した場合は）結核指定医療機関指定書紛失届（様式第45号）（ワード形式 10キロバイト）

• 結核指定医療機関指定同意書（様式第43号）（ワード形式 11キロバイト）
• 保険医療機関（保険薬局）指定通知書の写し

医療機関コードに変更はないが、指定内容の変更が必要な場合

1. 医療機関の名称を変更した場合
2. 住居表示の変更等により、医療機関の所在地の名の呼称、番地の変更があった場合
3. 開設者が個人であり、その氏名、住所に変更があった場合
4. 開設者が会社または法人であり、その名称や所在地に変更があった場合

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上記の場合は以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関変更届（様式第49号）（ワード形式 11キロバイト）
• 既に交付されている結核指定医療機関指定書 （※ただし、開設者の住所変更のみの場合は不要）
  （紛失した場合は）結核指定医療機関指定書紛失届（様式第45号）（ワード形式 10キロバイト）

指定書の再交付を受ける場合

交付済の結核指定医療機関指定書を紛失・き損等の場合は以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関指定書再交付願（様式第46号）（ワード形式 11キロバイト）
• 結核指定医療機関指定書紛失届（様式第45号）（ワード形式 10キロバイト）（紛失の時）
• 既に交付されている結核指定医療機関指定書（き損の時）

結核指定医療機関を辞退する場合

医療機関としては存続するが、結核の指定を辞退する場合は以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関指定辞退届（様式第47号）（ワード形式 11キロバイト）
• 既に交付されている結核指定医療機関指定書 
  （紛失した場合は）結核指定医療機関指定書紛失届（様式第45号）（ワード形式 10キロバイト）

医療機関を廃止又は休止する場合

以下のものを御提出ください。

• 結核指定医療機関廃止（休止）届（様式第48号）（ワード形式 11キロバイト）
• 既に交付されている結核指定医療機関指定書
  （紛失した場合は） 結核指定医療機関指定書紛失届（様式第45号）（ワード形式 10キロバイト）

※休止した医療機関を再開する場合は、再度新規の手続きが必要となります。

　詳しくは「はじめて指定を受ける場合」を御参照ください。

関連ファイル

• 結核指定医療機関指定同意書（様式第43号） (ワード形式 11キロバイト)
• 結核指定医療機関指定書紛失届（様式第45号） (ワード形式 10キロバイト)
• 結核指定医療機関指定書再交付願（様式第46号） (ワード形式 11キロバイト)
• 結核指定医療機関指定辞退届（様式第47号） (ワード形式 11キロバイト)
• 結核指定医療機関廃止（休止）届（様式第48号） (ワード形式 11キロバイト)
• 結核指定医療機関変更届（様式第49号） (ワード形式 11キロバイト)