国保に加入していて医療費が高額になった時の手続について

情報発信元 国民健康保険課

最終更新日 2020年1月24日

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答え

ひと月(1日から末日)に医療機関に支払った一部負担金が、次の自己負担限度額を超えたときは、市へ申請すると高額療養費が支給されます。(保険適用外診療分や入院時の食事代等は高額療養費の対象とはなりません。)自己負担限度額の区分については、毎年8月から、その年度の課税状況等を適用し判定します。

70歳未満の方の場合

同じ月(1日から末日)に同じ方が同じ医療機関(入院・外来、医科・歯科等は別々に計算)に支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えた場合、高額療養費の支給申請をすると、払戻しを受けることができます。
次の場合は、それぞれ支払った一部負担金が合算基準額(21,000円)未満の場合、合算することができません。ただし、調剤薬局分は、処方元の外来分と合わせて計算します。

  • 同じ世帯で、複数の方が受診したとき。
  • 同じ方が、同じ医療機関で外来と入院があるとき。
  • 同じ方が、複数の医療機関に受診したとき。
  • 同じ方が、同じ医療機関で医科と歯科に受診したとき。

ひと月の自己負担限度額

平成27年1月診療分から
区分 過去12か月間の高額療養費の支給が3回以下の場合 過去12か月間の高額療養費の支給が3回あったとき、4回目以降の限度額
政令で定める所得が901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1パーセント 140,100円
政令で定める所得が600万円超901万円以下 167,400円+(医療費-558,000円)×1パーセント 93,000円
政令で定める所得が210万円超600万円以下 80,100円+(医療費-267,000円)×1パーセント 44,400円
政令で定める所得が210万円以下 57,600円 44,400円
非課税 35,400円 24,600円
  • 政令で定める所得とは、同一世帯の国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計額です。
  • 非課税とは、世帯主と世帯の国保加入者全員が、住民税非課税世帯の方です。
  • 住民税とは、市(区)町村民税です。

70歳から74歳の方の場合

  • 外来

個人ごとに医療機関に支払ったすべての一部負担金を合算し、下表の「外来(個人ごと)」の自己負担限度額を超えた場合、高額療養費の支給申請をすると、払い戻しを受けることができます。

  • 入院

70歳から74歳の国保加入者のどなたかが入院した月は、70歳から74歳の国保加入者が支払った自己負担額をすべて合算し、下表の「外来+入院(世帯)」の自己負担限度額を超えたときは、高額療養費の申請をすると払い戻しを受けることができます。

ひと月の自己負担限度額

70歳から74歳のひと月の自己負担限度額(現役並み)
区分 外来(個人ごと)、外来+入院(世帯) 多数回該当(※1)

課税所得690万円以上(現役並み3)

252,600円+(医療費総額-842,000円)×1% 140,100円
課税所得380万円以上(現役並み2) 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1% 93,000円
課税所得145万円以上(現役並み1) 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1% 44,400円

70歳から74歳のひと月の自己負担限度額(現役並み以外)

区分 外来(個人ごと) 外来+入院(世帯)
一般

18,000円

【年間上限額】144,000円(※2)

57,600円

【多数回該当(※1):44,400円】

非課税2 8,000円 24,600円
非課税1 8,000円 15,000円

※1診療月を含む過去12か月間に、旭川市国保から高額療養費の支給が3回以上あったとき、4回目以降の自己負担限度額。ただし、外来の限度額の適用による高額療養費の支給を受けた回数は含みません。

※2一年間(8月1日から翌年7月31日まで)の自己負担額の合計額に対する上限額です。

  • 「課税所得145万円以上」とは、医療機関等の負担割合が3割で、住民税の課税標準額が145万円以上の70歳から74歳の国保加入者がいる世帯の方です。ただし、昭和20年1月2日以降生まれの国保加入者がいる場合で70歳から74歳の方の基礎控除後の所得の合計額が210万円以下になる方は除きます。
  • 非課税2とは、世帯主と世帯の国保加入者全員が住民税非課税の方です。(非課税1の方は除く。)
  • 非課税1とは、世帯主と世帯の国保加入者全員が住民税非課税で、その所得が一定基準に満たない方です。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 診療明細のわかる領収書
  • 世帯主の印鑑(認印可)
  • 世帯主名義の預金口座(金融機関名、口座番号等)(ゆうちょ銀行の場合は、事前に振込用の口座番号等の確認が必要となります。)

(補足)

  • 高額療養費の支給は、通常診療月の3か月後になりますが、医療機関の請求の遅れ及び審査の遅れ等でさらに期間を要する場合があります。
  • 支給額は国保連合会による審査によって決定した額で計算するので、申請時の支給予想額を下回る場合があります。
  • 1つの医療機関で1か月にかかる一部負担金が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口に被保険者証兼高齢受給者証を提示すると負担割合が3割の方は「課税所得690万円以上」、負担割合が2割の方は「一般」の限度額が適用され、支払う医療費が安くなります。

また、非課税1・2及び課税所得145万円以上690万円未満の現役並み1・2に該当する方並びに70歳未満の方は、あらかじめ医療機関に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を掲示することにより、同様の適用を受けることができます。別途申請が必要ですので、詳しくは限度額適用認定証についてご覧ください。

申請窓口

総合庁舎1階1番窓口または各支所

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部国民健康保険課国保給付係

〒070-8525 北海道旭川市6条通9丁目46番地 旭川市役所 総合庁舎1階1番窓口
電話番号: 0166-25-6247
ファクス番号: 0166-27-7801
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)