変更届について

事業の指定を受けた際に届け出ている内容に変更があったときは、変更があったときから10日以内に届け出ててください。
(介護保険法に定められておりますので、期日は厳守してください。）

変更届に関する留意点

変更届が必要な変更及び添付書類一覧

 【注】必要な添付書類等の詳細について、提出前に必ず御確認ください。

変更届添付書類一覧（PDF形式 172キロバイト）※令和4年4月1日改正

変更届提出時の留意点について（令和5年8月4日更新）

　指導監査課へ変更届を提出される際に、差し替えや追加提出等を求めることが多い点について、下記資料にまとめています。

　提出前に必ず御確認いただき、提出時の参考としてください。

変更届提出時における留意点について（PDF形式 701キロバイト）

提出書類

変更届出書

対象サービス	様式
居宅サービス 介護予防サービス 施設サービス	別紙様式第1号(5)_変更届出書【居宅サービス等】（エクセル形式 21キロバイト）
	訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護老人福祉施設
地域密着型サービス 地域密着型介護予防サービス 居宅介護支援 介護予防支援	様式第2号(4)_変更届出書【地域密着型サービス等】（エクセル形式 19キロバイト）
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）、居宅介護支援、介護予防支援
介護予防・日常生活支援総合事業	別紙様式第3号(1)_変更届出書【総合事業】（エクセル形式 18キロバイト）
	第1号訪問介護、第1号通所介護

注：特定施設入居者生活介護事業所の利用定員を増加する場合

特定施設入居者生活介護事業所が指定を受けた入居定員を増加する場合は、上記の変更届出書によらず、以下の様式により あらかじめ指定の変更を申請する必要がありますのでご注意ください。

※利用定員の増加は、旭川市の公募において選定された事業者に限ります。

別紙様式第1号(3)_指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル形式 28キロバイト）

付表

各種様式

従業者の勤務形態一覧表

管理者経歴書

管理者の変更の際に添付してください。

対象サービス	様式
認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援	標準様式2_管理者経歴書（エクセル形式 16キロバイト） ※居宅介護支援については、参考様式として使用してください。

サービス提供責任者経歴書（参考様式）

訪問介護事業所において、サービス提供責任者に変更があった際に添付してください。

参考様式_サービス提供責任者経歴書（ワード形式 12キロバイト）

誓約書

代表者、管理者の変更の際に添付してください。

対象サービス	様式
居宅サービス 介護予防サービス 施設サービス	標準様式6_誓約書【居宅サービス等】（エクセル形式 27キロバイト）
	訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護老人福祉施設
地域密着型サービス 地域密着型介護予防サービス 居宅介護支援 介護予防支援	標準様式6_誓約書【地域密着型サービス等】（エクセル形式 24キロバイト）
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）、居宅介護支援、介護予防支援
介護予防・日常生活支援総合事業	標準様式5_誓約書【総合事業】（エクセル形式 13キロバイト）
	第1号訪問介護、第1号通所介護

平面図等

事業所の所在地等に変更があった場合に添付してください。

※この様式によらず、施設基準の確認できる図面を添付することもできます。

対象サービス	様式
居宅サービス 介護予防サービス 施設サービス 地域密着型サービス 地域密着型介護予防サービス 居宅介護支援 介護予防支援	標準様式3_平面図【居宅サービス等】（エクセル形式 12キロバイト）
	訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護老人福祉施設
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）、居宅介護支援、介護予防支援
介護予防・日常生活支援総合事業	標準様式2_平面図【総合事業】（エクセル形式 12キロバイト）
	第1号訪問介護、第1号通所介護

設備・備品一覧表

設備、備品に変更があった場合に添付してください。（備品は、訪問入浴介護に限ります。）

対象サービス	様式
居宅サービス 介護予防サービス 施設サービス	標準様式4_設備・備品等一覧表【居宅サービス等】（エクセル形式 14キロバイト）
	訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護老人福祉施設
地域密着型サービス 地域密着型介護予防サービス 居宅介護支援 介護予防支援	標準様式4_設備等一覧表【地域密着型サービス等】（エクセル形式 13キロバイト）
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）、居宅介護支援、介護予防支援
介護予防・日常生活支援総合事業	標準様式3_設備等一覧表【総合事業】（エクセル形式 13キロバイト）
	第1号訪問介護、第1号通所介護

介護支援専門員一覧表

人員基準上、介護支援専門員の配置が必要なサービスにおいて、介護支援専門員の変更の際に添付してください。

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 11キロバイト）

計画作成担当者調書（参考様式）

認知症対応型共同生活介護において、介護支援専門員ではない計画作成担当者の変更の際に添付してください。

参考様式_計画作成担当者調書（ワード形式 11キロバイト）

研修受講誓約書（参考様式）

やむを得ない事情により、対象の職種に必要な研修等の修了要件を満たしていない場合に、当該研修の受講を制約する際に添付してください。

職種	対象サービス	様式
代表者	小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 看護小規模多機能型居宅介護	参考様式_認知症介護サービス開設者研修受講誓約書（ワード形式 11キロバイト）
管理者	認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 看護小規模多機能型居宅介護	参考様式_認知症対応型サービス事業管理者研修受講誓約書（ワード形式 11キロバイト）
介護支援専門員 又は 計画作成担当者	小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 看護小規模多機能型居宅介護	参考様式_認知症介護実践者研修・小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修受講誓約書（ワード形式 11キロバイト）
ユニットリーダー	短期入所生活介護 介護老人福祉施設 地域密着型特定施設入居者生活介護	参考様式_ユニットケアリーダー研修受講誓約書（ワード形式 11キロバイト）

協力医療機関に関する届出書

協力医療機関の名称及び診療科並びに当該協力医療機関との契約の名いうように変更がある際に添付してください。

【注】各協力医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等）を添付してください。

【注】協力医療機関連携加算(1)を算定する場合は、算定要件の確認のため速やかに提出してください。

対象サービス	様式
特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設	(別紙1)協力医療機関に関する届出書（エクセル形式 49キロバイト）
認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護	(別紙3)協力医療機関に関する届出書（エクセル形式 49キロバイト）