軽費老人ホーム運営費補助金関係様式

情報発信元 長寿社会課

最終更新日 2019年5月9日

ページID 055767

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このページは軽費老人ホームを運営する法人向けのページです。


軽費老人ホーム運営費補助金の対象となる法人(施設)向けに、当該補助金に係る当初申請・変更申請・実績報告等の各種様式を掲載いたします。エクセルファイルとなっていますので、ダウンロードしてお使いください。書類を手書きでなくパソコンで作成される場合は、必ずこちらの様式を使用するようにしてください。なお、補助金に係る様式のみの掲載ですので、収支予算書・収支決算書等の様式については、各法人(施設)にて作成したものにより提出をお願いいたします。

対象となる法人には、それぞれの書類の提出時期になりましたら書面でお知らせいたしますので、お知らせした期限までに必ず提出いただきますようお願いいたします。

補助金に係る各種様式

様式によって、A型とケアハウスで分かれているものがあります。ダウンロードの際にはお気をつけください。

当初申請に係る様式

当初申請(A型)(エクセル形式 85キロバイト)
当初申請(ケアハウス)(エクセル形式 115キロバイト)

  • 申請書に添付することとなっている、当該施設にかかる収支予算書については、各法人(施設)にて、別途A4版1枚の形で作成してください。
  • 施設の基本利用料を明らかにすることができる施設の利用規程等を添付してください。

変更申請に係る書式

変更申請(A型)(エクセル形式 89キロバイト)

変更申請(ケアハウス)(エクセル形式 120キロバイト)

  • 申請書に添付することとなっている、当該施設にかかる収支予算書については、各法人(施設)にて、別途A4版1枚の形で作成してください。
  • 当初申請時点から施設の基本利用料等が変更になっている場合は、施設の基本利用料を明らかにすることができる施設の利用規程等を添付してください(変更になっていない場合は不要です)。

実績報告に係る様式

実績報告(A型)(エクセル形式 90キロバイト)

実績報告(ケアハウス)(エクセル形式 119キロバイト)

  • 実績報告書に添付することとなっている、当該施設にかかる収支決算書については、各法人(施設)にて、別途A4版1枚の形で作成してください。
  • 施設の基本利用料を明らかにすることができる施設の利用規程等を添付してください。

概算払申請・請求に係る様式

概算払申請・請求書(共通)(エクセル形式 55キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部長寿社会課高齢者支援係

〒070-8525 総合庁舎2階
電話番号: 0166-25-6457
ファクス番号: 0166-29-6404
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)