旭川市外での定期予防接種について

旭川市に住民登録のある方が、里帰り等により、市外での定期接種を希望される場合、事前に旭川市から「予防接種実施依頼書」の交付を受けることが必要です。また、旭川市が設定する接種料金を上限として、接種費用の払戻しを行います。御不明な点がある場合は、保健予防課（0166－25－6237）まで御連絡ください。

対象者

旭川市に予防接種を受ける本人の住民登録があり、保護者の里帰り出産等のために長期間市外に滞在するなどのやむを得ない事情のある方

対象となる予防接種

ロタウイルス、B型肝炎、ヒブ、小児の肺炎球菌、五種混合、BCG、水痘、麻しん・風しん、日本脳炎、ジフテリア・破傷風第2期、HPV、RSウイルス（母子免疫ワクチン）

手続きの流れ

1.接種を希望する医療機関を選び、予め次の内容を医療機関に御確認ください。

【確認すること】
(1) 市外接種として、予防接種を受けることができるか
(2) 接種を希望する予防接種の接種費用
※接種費用は、一度自己負担していただき、後日、申請により、市から申請者へ払戻しを行います。市が設定する上限額を超えた分は、実費負担となりますので、このことを踏まえ、医療機関を決定してください。

令和8年度 接種費用補助金上限限度額（PDF形式 39キロバイト）
(3) 医療機関を決定した場合は、接種を希望する対象者の名前、生年月日等を医療機関にお伝えください。また、接種日程や予約の有無等の確認もお願いします。

2．予防接種実施依頼書交付申請書を旭川市に提出してください。

予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号)（PDF形式 66キロバイト）

【インターネットからの申請】

予防接種実施依頼書交付申請フォーム（新しいウインドウが開きます）

【郵送または持参の場合の提出先】

〒070-8525 旭川市7条通9丁目 総合庁舎4階 旭川市健幸保健部保健所保健予防課保健予防係 宛て

3．旭川市に予防接種実施依頼書交付申請書をご提出いただいてから2週間程度で「予防接種実施依頼書（様式第2号）」をお送りします。また、払戻しの申請に必要な書類一式を同封します。

4．医療機関等で今回依頼した予防接種を受けます（滞在先の自治体等に事前に出向く必要がある場合もあります）。費用は医療機関等でお支払いください。払戻しの手続きに必要となりますので、領収書及び予診票を忘れずにお受け取りください。

5．同じ年度内に払戻しの申請を行ってください（郵送または窓口でご提出ください）。

※令和8年4月1日から令和9年3月31日までに受けた予防接種費用の払戻しの申請期限は令和9年3月31日までです。
予防接種費用補助金(接種費用の払戻し)のご案内（PDF形式 70キロバイト）
必要な書類
（1）予防接種費用補助金交付申請書（予防接種費用補助金交付申請書(様式第3号ー1)（PDF形式 42キロバイト）、予防接種費用補助金交付申請書(様式第3号ー2)（PDF形式 23キロバイト））（記入例：予防接種費用補助金交付申請書(様式第3号－1)記入例（PDF形式 75キロバイト）、予防接種費用補助金交付申請書(様式第3号－2)記入例（PDF形式 52キロバイト））
（2）接種費用に関する領収書等（領収書及び明細書）の原本
（3）予防接種予診票の原本（予防接種予診票が提出できない場合は、母子健康手帳の写し（被接種者名が記載された表紙及び予防接種のページ）または予防接種済証の写し）
（4）請求書(様式第6号)（PDF形式 31キロバイト）（記入例：請求書(様式第6号)記入例（PDF形式 67キロバイト））

6．旭川市で審査を行います。決定した場合は、口座振込により払戻しを行います。医療機関で支払った額と令和8年度接種費用補助金交付限度額一覧を比較し、少ない方の額が払い戻されます。
払戻しの申請から口座への振り込みまで、おおむね2か月程度かかります。