旭川市外での定期予防接種について

旭川市に住民登録のある方が、里帰り等により、市外での定期接種を希望される場合、事前に旭川市から「予防接種実施依頼書」の交付を受けることが必要です。また、旭川市が設定する接種料金を上限として、接種費用の払い戻しを行います。御不明な点がある場合は、保健予防課（0166－25－6237）まで御連絡ください。

対象者

旭川市に予防接種を受ける本人の住民登録があり、保護者の里帰り出産等のために長期間市外に滞在（おおむね生後3か月以上）するなどのやむを得ない事情のある方

対象となる予防接種

ロタ、B型肝炎、ヒブ、小児の肺炎球菌、四種混合（三混、ポリオ）、五種混合（四混、ヒブ）BCG、水痘、麻しん・風しん、日本脳炎、ジフテリア・破傷風第2期、HPV

手続きの流れ

1. 接種を行う医療機関を決め、予防接種実施依頼書交付申請書（PDF形式 94キロバイト）を郵送または持参により提出してください。

   送付先
   〒070-8525 旭川市7条通9丁目 総合庁舎4階 旭川市保健所保健予防課保健予防係 宛て

2. 保健所に予防接種実施依頼書交付申請書をご提出いただいてから1週間から2週間程度で「予防接種実施依頼書」が届きます。また、払戻しの申請に必要な書類一式が同封されています。
3. 医療機関等で今回依頼した予防接種を受けます（滞在先の自治体等に事前に出向く必要がある場合もあります）。費用は医療機関等でお支払いください。払戻しの手続きに必要となりますので、領収書を忘れずにお受け取りください。
4. 払い戻しの申請を行ってください（郵送またはご持参ください）。
   予防接種費用補助金（接種費用の払い戻し）についてのご案内PDF形式 119キロバイト）
   必要な書類
   （1）予防接種費用補助金交付申請書（様式第1号ー1（PDF形式 41キロバイト）、様式第1号ー2（PDF形式 22キロバイト））（記入例：予防様式第1号ー1（PDF形式 130キロバイト）、様式第1号ー2（PDF形式 97キロバイト））
   （2）接種費用に関する領収書等（領収書及び明細書）の原本
   （3）母子健康手帳の写し（被接種者名が記載された表紙及び予防接種のページ）、または、予防接種済証の写し（ジフテリア・破傷風第2期、日本脳炎（乳幼児以外）、ヒトパピローマウイルス感染症の場合）、または、予防接種予診票兼接種券【旭川市提出用】の原本
   （4）請求書(様式第4号)（PDF形式 30キロバイト）、（請求書(様式第4号)（記入例）（PDF形式 125キロバイト））
5. 保健所で審査を行います。決定した場合は、口座振込により払戻しを行います。医療機関で支払った額と令和6年度接種費用補助金交付限度額一覧（PDF形式 42キロバイト）を比較し、少ない方の額が払い戻されます。
   払戻しの申請から口座への振り込みまで、おおむね2か月程度かかります。