旭川市外での定期予防接種

情報発信元 健康推進課

最終更新日 2021年4月1日

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旭川市外での定期予防接種について

旭川市に住民登録のある方が、里帰り等により、市外での定期予防接種を希望される場合、事前に旭川市から「予防接種実施依頼書」の交付を受けることが必要です。また、旭川市が設定する接種料金を上限として、接種費用の払い戻しを行います。ご不明な点がある場合は、旭川市保健所(0166-25-9848)までご連絡ください。

対象者

旭川市に予防接種を受ける本人の住民登録があり、保護者の里帰り出産等のために長期間市外に滞在(おおむね生後3か月以上)するなどのやむを得ない事情のある方

対象となる予防接種

ロタ、B型肝炎、ヒブ、小児の肺炎球菌、4種混合(3混、ポリオ)、BCG、水痘、麻しん・風しん、日本脳炎、ジフテリア・破傷風第2期、HPV

手続きの流れ

  1. 接種を行う医療機関を決め、予防接種実施依頼書交付申請書(PDF形式 94キロバイト)を郵送または持参により提出してください。
    送付先
    〒070-8525 旭川市7条通10丁目第二庁舎 旭川市保健所健康推進課保健予防係 宛て
  2. 保健所に予防接種実施依頼書交付申請書をご提出いただいてから1週間から2週間程度で「予防接種実施依頼書」が届きます。また、払戻しの申請に必要な書類一式が同封されています。
  3. 医療機関等で今回依頼した予防接種を受けます(滞在先の自治体等に事前に出向く必要がある場合もあります)。費用は医療機関等でお支払いください。払戻しの手続きに必要となりますので、領収書を忘れずにお受け取りください。
  4. 払い戻しの申請を行ってください(郵送またはご持参ください)。
    予防接種費用補助金(接種費用の払い戻し)についてのご案内(PDF形式 129キロバイト)

    必要な書類
    (1)予防接種費用補助金交付申請書(様式第1号ー1(PDF形式 41キロバイト)様式第1号ー2(PDF形式 22キロバイト))(記入例:予防様式第1号ー1(PDF形式 130キロバイト)様式第1号ー2(PDF形式 97キロバイト)
    (2)接種費用に関する領収書
    (3)母子健康手帳の写し(被接種者名が記載された表紙及び予防接種のページ)、または、予防接種済証の写し(ジフテリア・破傷風第2期、日本脳炎(乳幼児以外)、ヒトパピローマウイルス感染症の場合)、または、予防接種予診票兼接種券【旭川市提出用】の原本
    (4)請求書(様式第4号)(PDF形式 30キロバイト)、(請求書(様式第4号)(記入例)(PDF形式 125キロバイト)
  5. 保健所で審査を行います。決定した場合は、口座振込により払戻しを行います。医療機関で支払った額と令和3年度接種費用補助金交付限度額一覧(PDF形式 69キロバイト)を比較し、少ない方の額が払い戻されます。
    払戻しの申請から口座への振り込みまで、おおむね2か月程度かかります。

関連ファイル

お問い合わせ先

旭川市保健所健康推進課保健予防係

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第二庁舎
電話番号: 0166-25-9848
ファクス番号: 0166-26-7733
メールフォーム
受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)