新型コロナワクチン 予防接種証明
予防接種証明書の内容は、令和5年度以前のコロナワクチン接種記録(直近5回分)になります。
申請により接種証明書(書面)を取得いただけます。証明書の発行手数料は無料です。
対象者
接種した日に旭川市に住民票がある方
申請方法
次のAまたはBの書類を担当まで提出してください。(郵送可)
後日、予防接種証明書を送付します。
※窓口で提出いただいた場合、後日交付となりますので再度窓口まで取りに来ていただくか、切手と返信用封筒を提出していただき郵送させていただきます。
※郵送での交付の場合、切手と返信用封筒が必要になります。
お急ぎの場合は速達で郵送頂き、返信用封筒に速達料金分の切手(通常の料金+300円)を貼ってください。
<申請先>
〒070-8525
旭川市7条通9丁目48番地
旭川市保健所 保健予防課(保健予防係)
A 接種証明書(海外用及び日本国内用)の申請書類一覧
海外及び国内の両方で使用できる証明書(A4用紙)を発行します。パスポート(旅券)をお持ちの方が申請できます。
・新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF形式 118キロバイト)
・パスポート(旅券) の写し
※パスポートに旧姓・別姓・別名の記載のある方は、その確認書類の写し
・本人確認書類(運転免許証、保険証、マイナンバーカード等)の写し
・予防接種済証または接種記録書の写し
・代理の方が手続きする場合は、委任状(PDF形式59キロバイト) 及び代理の方の本人確認書類の写し
・返信用封筒(申請者の住所・氏名を記載し、切手を貼ってください。切手は長形3号封筒で50g以内だと110円、速達の場合は+300円です。)
B 接種証明書(日本国内用)の申請書類一覧
国内のみで使用できる証明書(A4用紙)を発行します。
予防接種済証または接種記録書をお持ちの方は、どちらの書類もワクチン接種の事実を示す書類として接種証明書(日本国内用)と同様にご利用いただくことができるため、特段の事情がない限り申請いただく必要はありません。

・新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF形式 118キロバイト)
・本人確認書類(運転免許証、保険証、マイナンバーカード等)の写し
・予防接種済証または接種記録書の写し
・代理の方が手続きする場合は、委任状(PDF形式58キロバイト) 及び代理の方の本人確認書類の写し
・返信用封筒(申請者の住所・氏名を記載し、切手を貼ってください。切手は長形3号封筒で50g以内だと110円、速達の場合は+300円です。)