介護サービス事業所の変更届等様式類

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2019年1月1日

ページID 006016

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変更届について

届け出ている内容に変更があった場合、変更があったときから10日以内に提出してください。
(介護保険法に定められておりますので、期日は厳守してください。)

変更届に係る添付書類一覧

介護サービス事業の変更届に必要な添付書類一覧(平成31年1月1日)(PDF形式 94キロバイト)

各種様式

  1. 変更届出書(様式第4号の3)(エクセル形式 43キロバイト)
  2. 勤務形態一覧(参考様式1)(エクセル形式 45キロバイト)
    (補足)管理者、サービス提供責任者、計画作成担当者、介護支援専門員、生活相談員等の変更など
  3. 代表者経歴書(参考様式2)(ワード形式 27キロバイト)
    (対象サービス)認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護
  4. 管理者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
    (対象サービス)認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護、看護小規模多機能型居宅介護、居宅介護支援
  5. サービス提供責任者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
    (対象サービス)訪問介護
  6. 事業所の平面図等(参考様式3)(エクセル形式 16キロバイト)
    (補足)事業所の所在地を変更した場合
  7. 居室面積一覧表(参考様式4)(エクセル形式 31キロバイト)
    (補足)事業所の所在地を変更した場合
  8. 設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード形式 28キロバイト)
    (補足)設備、備品に変更があった場合
  9. 誓約書(指定居宅サービス、指定第1号事業)(ワード形式 56キロバイト)
    (補足)訪問介護・通所介護専用 法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  10. 誓約書(指定居宅サービス、指定介護予防サービス)(ワード形式 51キロバイト)
    (補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  11. 誓約書(介護老人福祉施設用)(ワード形式 38キロバイト)
    (補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  12. 誓約書(地域密着型サービス)(参考様式9-1)(ワード形式 42キロバイト)
    (補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  13. 誓約書(地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス)(参考様式9-2)(ワード形式 45キロバイト)
    (補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
    (補足)地域密着型介護予防サービスも一体的に行う場合は、様式9-2を使用してください。
  14. 誓約書(地域密着型通所介護用)(ワード形式 64キロバイト)
    (補足)地域密着型通所介護専用 法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  15. 誓約書(居宅介護支援)(ワード形式 38キロバイト)
    (補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  16. 当該事業所に勤務する介護支援専門職員一覧表(参考様式11)(エクセル形式 12キロバイト)
    (補足)人員基準上、介護支援専門員の配置が必要なサービスについて、介護支援専門員の異動等があった場合に添付
  17. 雇用証明書(参考様式12-2)(ワード形式 35キロバイト)
    (補足)本人の自署押印が必要
    (補足)現在雇用している職員及び新たに職員を雇用した場合
  18. 計画作成担当者調書(参考様式13)(ワード形式 29キロバイト)
    (補足)計画作成担当者が介護支援専門員でない場合(対象)認知症対応型共同生活介護
  19. 新旧対照表(ワード形式 34キロバイト)

(補足)運営規程等を変更した場合

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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受付時間:
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