介護サービス事業所の変更届等様式類

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2022年5月12日

ページID 006016

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変更届について

届け出ている内容に変更があった場合、変更があったときから10日以内に提出してください。
(介護保険法に定められておりますので、期日は厳守してください。)

なお、令和4年4月1日から、従来いただいていた、次の事項に変更については、変更届出書の提出不要になりました。

  • 生活相談員の氏名
  • 看護職員・機能訓練指導員の氏名
  • オペレーター従業者の氏名
  • 福祉用具専門相談員の氏名

それ以外の項目に関しては従来どおりです。必要な添付書類等の詳細は変更届添付書類一覧(PDF形式 172キロバイト)を御確認ください。

変更届が必要な変更及び添付書類一覧

変更届添付書類一覧(PDF形式 172キロバイト)※令和4年4月1日改正

各種様式

  1. 様式第4号の3(第9条の3関係)変更届出書(エクセル形式 39キロバイト)
  2. 従業者の勤務形態一覧表の掲載ページへ
    (補足)管理者、サービス提供責任者、計画作成担当者、介護支援専門員、生活相談員等の変更など
  3. 代表者経歴書(参考様式2)(ワード形式 27キロバイト)
    (対象サービス)認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護
  4. 管理者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
    (対象サービス)認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護、看護小規模多機能型居宅介護、居宅介護支援
  5. サービス提供責任者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
    (対象サービス)訪問介護
  6. 事業所の平面図等(参考様式3)(エクセル形式 16キロバイト)
    (補足)事業所の所在地を変更した場合
  7. 居室面積一覧表(参考様式4)(エクセル形式 31キロバイト)
    (補足)事業所の所在地を変更した場合
  8. 設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード形式 28キロバイト)
    (補足)設備、備品に変更があった場合
  9. 【指定居宅サービス事業者・指定第1号事業者用】誓約書(ワード形式 31キロバイト)
    (補足)訪問介護・通所介護専用 法人代表者、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  10. 【指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者用 】誓約書(ワード形式 26キロバイト)
    (補足)法人代表者、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  11. 【指定介護老人福祉施設用】誓約書(ワード形式 18キロバイト)
    (補足)法人代表者、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  12. 【(参考様式9-1)指定地域密着型サービス事業者用】誓約書(ワード形式 21キロバイト)
    (補足)法人代表者、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  13. 【(参考様式9-2)(指定地域密着型サービス事業者用・指定地域密着型介護予防サービス事業者用】誓約書(ワード形式 22キロバイト)
    (補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
    (補足)地域密着型介護予防サービスも一体的に行う場合は、様式9-2を使用してください。
  14. 【指定地域密着型通所介護、指定第1号通所事業者用】誓約書(ワード形式 28キロバイト) 
    (補足)地域密着型通所介護専用 法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  15. 【居宅介護支援事業所用】誓約書(ワード形式 18キロバイト)
    (補足)法人代表者、事業所の管理者に変更があった場合に添付
  16. 当該事業所に勤務する介護支援専門職員一覧表(参考様式11)(エクセル形式 12キロバイト)
    (補足)人員基準上、介護支援専門員の配置が必要なサービスについて、介護支援専門員の異動等があった場合に添付
  17. 計画作成担当者調書(参考様式13)(ワード形式 29キロバイト)
    (補足)計画作成担当者が介護支援専門員でない場合(対象)認知症対応型共同生活介護
  18. 新旧対照表(ワード形式 34キロバイト)

(補足)運営規程等を変更した場合

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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