介護サービス事業所の変更届等様式類

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2023年12月5日

ページID 006016

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変更届について

届け出ている内容に変更があった場合、変更があったときから10日以内に提出してください。
(介護保険法に定められておりますので、期日は厳守してください。)

なお、令和4年4月1日から、従来いただいていた、次の事項に変更については、変更届出書の提出不要になりました。

  • 生活相談員の氏名
  • 看護職員・機能訓練指導員の氏名
  • オペレーター従業者の氏名
  • 福祉用具専門相談員の氏名

変更届が必要な変更及び添付書類一覧

 【注】必要な添付書類等の詳細について、提出前に必ず御確認ください。

変更届提出時の留意点について(令和5年8月4日更新)

 指導監査課へ変更届を提出される際に、差し替えや追加提出等を求めることが多い点について、下記資料にまとめています。
 提出前に必ず御確認いただき、提出時の参考としてください。

変更届

各種様式

勤務形態一覧表

・管理者、サービス提供責任者、計画作成担当者、介護支援専門員等の変更等の場合に使用します。
】変更届の添付資料として、上記ページからの勤務形態一覧表を使用する場合は、「シフト記号表」を必ず添付し、御提出ください。

経歴書

職  種 対 象 サ ー ビ ス  経 歴 書 】 様  式

代表者
・認知症対応型共同生活介護
・小規模多機能型居宅介護
・看護小規模多機能型居宅介護

代表者経歴書(参考様式2)


管理者
・認知症対応型共同生活介護
・小規模多機能型居宅介護
・看護小規模多機能型居宅介護
・認知症対応型通所介護
・居宅介護支援


管理者経歴書(参考様式2)
サービス提供責任者 ・訪問介護 サービス提供責任者経歴書(参考様式2)

誓約書

・法人代表者、事業所の管理者に変更があった場合に使用します。
【注】対象サービスがどの様式に対応しているか必ず御確認ください
対 象 サ ー ビ ス 【 誓 約 書 】 様 式
・地域密着型通所介護(第1号通所事業) 【指定地域密着型通所介護、指定第1号通所事業者用】
・通所介護(第1号通所事業) 
・訪問介護(第1号訪問事業) 
【指定居宅サービス事業者・指定第1号事業者用】
・介護予防支援
【注】地域包括支援センター用
【指定介護予防支援事業者用】
・居宅介護支援 【居宅介護支援事業所用】
・定期巡回・
 随時対応型訪問介護看護
・夜間対応型訪問介護
・地域密着型介護老人
 福祉施設入所者生活介護
・看護小規模多機能型居宅介護
【(参考様式9-1)指定地域密着型サービス事業者用】
・介護老人福祉施設 【指定介護老人福祉施設用】
・認知症対応型共同生活介護(介護予防)
・認知症対応型通所介護(介護予防)
・小規模多機能型居宅介護(介護予防)
【(参考様式9-2)(指定地域密着型サービス事業者用
・指定地域密着型介護予防サービス事業者用】
・訪問入浴介護(介護予防)
・短期入所生活介護(介護予防)
・特定施設入居者生活介護(介護予防)
・福祉用具貸与(介護予防)
・特定福祉用具販売(介護予防)
【指定居宅サービス事業者
・指定介護予防サービス事業者用 】

平面図等

・事業所の所在地等を変更した場合に使用します。
・設備、備品に変更があった場合に使用します。

介護支援専門員一覧表

・人員基準上、介護支援専門員の配置が必要なサービスについて、介護支援専門員の異動等があった場合に使用します。

計画作成担当者調書

・認知症対応型共同生活介護事業所のうち、計画作成担当者が介護支援専門員でない場合に使用します。

新旧対照表

・運営規程等を変更した場合に使用します。

研修受講誓約書

・対象の職種に必要な研修等の修了要件を充たしていない際、受講誓約をする場合に使用します。
対 象 サ ー ビ ス 職 種 【 研 修 受 講 誓 約 書 】様 式
・認知症対応型共同生活介護

・小規模多機能型居宅介護

・看護小規模多機能型居宅介護
代表者 認知症介護サービス開設者研修
管理者 認知症対応型サービス事業管理者研修
介護支援専門員
又は
計画作成担当者
認知症介護実践者研修・
小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修
・認知症対応型通所介護 管理者 認知症対応型サービス事業管理者研修
・地域密着型介護老人福祉施設
 入所者生活介護
ユニット
リーダー
ユニットリーダー研修

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 旭川市総合庁舎4階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-26-7733
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