変更届出書について

• 変更した日から10日以内に提出して下さい。（変更申請書,管理者承認申請書を除く。）

(介護保険法に定められております。期日は厳守してください。）

• 変更申請書および管理者承認申請書（いずれも介護老人保健施設及び介護医療院）は許可又は承認事項になりますので、事前に（変更する前に）提出してください。
• 特に管理者承認申請書の提出の際は、ある程度の猶予をもって事前にご相談いただきますようお願いいたします。
• 変更する事項によって変更届出書のほかに添付が必要な書類がありますので、詳細については担当窓口にてご確認願います。

変更届に係る添付書類一覧

• 変更届添付書類一覧（介護サービス共通）（PDF形式 116キロバイト）

※令和2年7月1日の改正点

1. 変更届に雇用証明書及び雇用確約証明書の添付は不要となりました。
2. 資格を証する書類等において、原本謄写の証明は不要となりました。

介護保険サービス事業所に関する変更届書等

• 変更届出書（様式第4号の3）（エクセル形式 28キロバイト）
• 変更申請書（様式第4号の8）（ワード形式 12キロバイト）
• 管理者承認申請書（様式第4号の9）（ワード形式 11キロバイト）

参考様式1（従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表）

1. 参考様式1_03_勤務一覧新様式_訪問看護（圧縮ファイル（ZIP） 98キロバイト）
2. 参考様式1_04_勤務一覧新様式_訪問リハビリテーション（圧縮ファイル（ZIP） 99キロバイト）
3. 参考様式1_05_勤務一覧新様式_居宅療養管理指導（圧縮ファイル（ZIP） 83キロバイト）
4. 参考様式1_07_勤務一覧新様式_通所リハビリテーション（圧縮ファイル（ZIP） 106キロバイト）
5. 参考様式1_20_勤務一覧新様式_介護老人保健施設・短期入所療養介護（圧縮ファイル（ZIP） 263キロバイト）
6. 参考様式1_21_勤務一覧新様式_介護療養型医療施設・短期入所療養介護（圧縮ファイル（ZIP） 260キロバイト）
7. 参考様式1_22_勤務一覧新様式_介護医療院（圧縮ファイル（ZIP） 260キロバイト）

※厚生労働省からサービスごとの参考様式が示されました。今後はこちらの様式を使用するようにしてください。

※ホームページのシステムの都合上、マクロが設定されたエクセルファイルをzipファイルに圧縮しております。ダウンロード後、解凍・展開して使用してください。

※使用の際は必ずマクロを有効にしてください。

その他の参考様式等

• 参考様式3(事業所の平面図等)（エクセル形式 29キロバイト）

(補足)事業所の所在地を変更した場合

• 参考様式4(居室面積一覧表)（エクセル形式 35キロバイト）

(補足)居室面積を変更した場合

• 参考様式5(設備・備品等一覧表)（ワード形式 28キロバイト）

(補足)設備、備品に変更があった場合

• 参考様式(誓約書（指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者用)（ワード形式 51キロバイト）

(補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付

• 参考様式(誓約書（介護老人保健施設用))（ワード形式 37キロバイト）

(補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付

• 参考様式(誓約書(指定介護療養型医療施設施設用))（ワード形式 37キロバイト）

(補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付

• 参考様式11(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)（ワード形式 57キロバイト）

(補足)人員基準上、介護支援専門員の配置が必要なサービスについて、介護支援専門員の異動等があった場合に添付