変更届出書について

• 変更した日から10日以内に提出して下さい。（変更申請書,管理者承認申請書を除く。）

(介護保険法に定められております。期日は厳守してください。）

• 変更申請書および管理者承認申請書（いずれも介護老人保健施設及び介護医療院）は許可又は承認事項になりますので、事前に（変更する前に）提出してください。
• 特に管理者承認申請書の提出の際は、ある程度の猶予をもって事前にご相談いただきますようお願いいたします。
• 変更する事項によって変更届出書のほかに添付が必要な書類がありますので、詳細については担当窓口にてご確認願います。

変更届に係る添付書類一覧

変更届添付書類一覧表（介護サービス）（PDF形式 299キロバイト）

介護保険サービス事業所に関する変更届書等

変更届出書_別紙様式第一号（五）（エクセル形式 25キロバイト）

変更届出書_別紙様式第一号（九）（エクセル形式 23キロバイト）

管理者承認申請書_別紙様式第一号（十）（エクセル形式 23キロバイト）

付表

標準様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）

1. 標準様式1_03_勤務表_訪問看護（エクセル形式 92キロバイト）
2. 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション（エクセル形式 264キロバイト）
3. 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（エクセル形式 274キロバイト）
4. 標準様式1_10_勤務表_介護医療院（エクセル形式 279キロバイト）
5. 標準様式1_11_勤務表_汎用（エクセル形式 123キロバイト）
6. 標準様式1_12_勤務表_居宅療養管理指導（エクセル形式 103キロバイト）

※厚生労働省からサービスごとの標準様式が示されました。今後はこちらの様式を使用するようにしてください。

その他の標準様式

標準様式2_受託居宅サービス事業所等（エクセル形式 13キロバイト）

標準様式3_平面図（エクセル形式 12キロバイト）

(補足)事業所の所在地を変更した場合

標準様式4_設備・備品等一覧表（エクセル形式 14キロバイト）

(補足)設備、備品に変更があった場合

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 11キロバイト）

標準様式6_誓約書（エクセル形式 27キロバイト）

(補足)法人代表者、役員、事業所の管理者に変更があった場合に添付

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 11キロバイト）

(補足)人員基準上、介護支援専門員の配置が必要なサービスについて、介護支援専門員の異動等があった場合に添付