廃止・休止、再開及び指定辞退の届出様式

情報発信元 医務薬務課

最終更新日 2021年7月27日

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事業所、施設を廃止・休止する場合

何らかの事情により事業所または施設を廃止、休止する場合は、廃止・休止する日の1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。

廃止・休止届出書(エクセル形式 28キロバイト)

※介護療養型医療施設、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設は指定辞退届出書となります。

休止した事業所、施設を再開した場合

休止した事業所を再開した場合には、再開から10日以内に再開届出書を提出してください。

再開届出書(エクセル形式 25キロバイト)

※再開届出書には再開した月における従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。

(介護療養型医療施設)指定の辞退の届出

介護療養型医療施設、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設がサービスの提供を終了する場合には、終了する日の1か月以上前に指定辞退届出書を提出してください。

指定辞退届出書(エクセル形式 25キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市保健所医務薬務課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目第二庁舎
電話番号: 0166-25-9815

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