体制等届出様式について(居宅サービス・施設サービス)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2022年3月28日

ページID 072828

印刷

居宅サービス・施設サービスの体制等届出様式について (令和4年度用)

※必ずお読みください。

備考(別紙1)【居宅サービス・施設サービス・居宅介護)(PDF形式 86キロバイト)

備考(別紙1-2)【介護予防サービス】(PDF形式 73キロバイト)

届出日と算定開始月

訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、福祉用具貸与

  • 毎月15日以前に届出→翌月から算定可能
  • 毎月16日以後に届出→翌々月から算定可能

短期入所生活介護 、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設

  • 届出が受理された日の翌月から算定可能
  • 届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

科学的介護情報システム(LIFE)に係る参考様式

科学的介護推進に関する評価(施設サービス)(ワード形式 30キロバイト)

科学的介護推進に関する評価(通所・居宅サービス(ワード形式 29キロバイト)

訪問介護

添付必須 

  1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト)(補足)訪問介護用
  2. 【別紙36】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 18キロバイト)(補足)第1号訪問事業用
  3. 【別紙1】【別紙1-4】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護・第1号訪問事業)(エクセル形式 24キロバイト) (補足)訪問介護・第1号訪問事業用

添付書類一覧

1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧(訪問介護、第1号訪問事業)(PDF形式 203キロバイト)

別紙様式

  1. 【別紙5】指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 14キロバイト)
  2. 【別紙6】事業所の平面図(エクセル形式 12キロバイト) 
  3. 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します)
  4. 【別紙10】特定事業所加算(I)~(IV)に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル形式 20キロバイト)
  5. 【別紙10-2】特定事業所加算(V)に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル形式 17キロバイト)
  6. 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 22キロバイト)
  7. 【別紙15】定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル形式 12キロバイト) 
  8. 【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式 18キロバイト)

参考様式

1.集合住宅における利用者数確認表(訪問介護)(エクセル形式 30キロバイト)

3.介護福祉士登録者名簿(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)

4.  職員雇用状況表(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316号第4号)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

    訪問入浴介護

    添付必須

    1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト) 
    2. 【別紙1】【別紙1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問入浴介護)(エクセル形式 20キロバイト)

    添付書類一覧

    1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧(訪問入浴介護)(PDF形式 166キロバイト)

    別紙様式

    1. 【別紙5】指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 14キロバイト)
    2. 【別紙6】事業所の平面図(エクセル形式 12キロバイト) 
    3. 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します)
    4. 【別紙12】サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)(エクセル形式 19キロバイト)
    5. 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 22キロバイト) 
    6. 【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式 18キロバイト)

    参考様式

    1.  介護福祉士登録者名簿(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)
    2. 職員雇用状況表(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316号第4号)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

    通所介護

    添付必須

    1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト)(補足)通所介護用
    2. 【別紙36】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 17キロバイト)(補足)第1号通所事業用
    3. (別紙1)(別紙1-4)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(通所介護)(エクセル形式 28キロバイト)(補足)通所介護・ 第1号通所事業用 

    添付書類一覧

    1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧(通所介護、第1号通所事業)(PDF形式 695キロバイト)

    別紙様式

    1. 【別紙5】指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 14キロバイト)
    2. 【別紙6】事業所の平面図(エクセル形式 12キロバイト)(エクセル形式 12キロバイト)
    3. 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します)
    4. 【別紙19】ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(エクセル形式 15キロバイト)
    5. 【別紙12-3】サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護(エクセル形式 17キロバイト)
    6. 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 22キロバイト) 
    7. 【別紙27】生活相談員配置等加算に係る届出書(通所介護・地域密着型通所介護・短期入所者生活介護)(エクセル形式 13キロバイト)
    8. 【別紙28-1】中重度者ケア体制加算に係る届出書(エクセル形式 13キロバイト)
    9. 【別紙28-2】利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(エクセル形式 15キロバイト) 
    10. 【別紙29-1】認知症加算に係る届出書(エクセル形式 13キロバイト)
    11. 【別紙29-2】利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(エクセル形式 15キロバイト)
    12. 【別紙38】サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(エクセル形式 17キロバイト) 

    参考様式 

    1. 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(エクセル形式 47キロバイト)
    2. 利用延人員数計算シート(通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護)(エクセル形式 21キロバイト)
    3. 介護福祉士登録者名簿(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)
    4. 職員雇用状況表(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316号第4号)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

    リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理についての通知(令和3年3月16日 老認発0316第3号・老老発0316第2号)

    リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処置手順及び様式例の提示について(PDF形式 5,484キロバイト)

    通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合に関する通知(令和3年3月16日 老認発0316第4号・老老発0316第3号)

    通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について(PDF形式 911キロバイト)

     感染症又は災害の発生を理由とする利用者の減少が一定以上生じている場合の対応について

     感染症又は災害の発生を理由とする利用者の減少が一定以上生じている場合の対応について

    福祉用具貸与

    添付必須

    1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト)
    2. 【別紙1】【別紙1-2 】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(福祉用具貸与)(エクセル形式 18キロバイト) 

    添付書類一覧

    1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(福祉用具貸与)(PDF形式 164キロバイト)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316号第4号)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

    短期入所生活介護

    添付必須

    1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト)
    2. 【別紙1】【別紙1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)(エクセル形式 25キロバイト) 

    添付書類一覧

    1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧(短期入所生活介護)(PDF形式 234キロバイト)

    別紙様式

    1. 【別紙5】指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 14キロバイト)
    2. 【別紙6】事業所の平面図(エクセル形式 12キロバイト) 
    3. 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します)
    4. 【別紙9-2】看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(エクセル形式 48キロバイト)
    5. 別紙12-4】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (短期入所生活介護・介護老人福祉施設)(エクセル形式 20キロバイト)
    6. 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 22キロバイト)
    7. 【別紙22】テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(介護老人福祉施設・短期入所生活介護)(エクセル形式 19キロバイト)
    8. 【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式 18キロバイト)

    参考様式 

    1. 介護福祉士登録者名簿(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)
    2. 職員雇用状況表(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316号第4号)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

    リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理についての通知(令和3年3月16日(老認発0316第3号・老老発0316第2号)

    リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処置手順及び様式例の提示について(PDF形式 5,484キロバイト)

    テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準についての通知(令和3年3月16日 老高発0316第2号・老認発0316第5号)

    「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について(PDF形式 114キロバイト)

    特定施設入居者生活介護

    添付必須

    1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト)
    2. (別紙1)(別紙1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(特定施設入居者生活介護)(エクセル形式 21キロバイト)

    添付書類一覧

    1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧(特定施設入居者生活介護)(PDF形式 226キロバイト)

    別紙様式

    1. 【別紙5】指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 14キロバイト)
    2. 別紙6】】事業所の平面図(エクセル形式 12キロバイト) 
    3. 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します)
    4. 【別紙9】夜間看護体制に係る届出書(エクセル形式 12キロバイト)
    5. 別紙9-5】看取り介護体制に係る届出書(特定施設)(エクセル形式 13キロバイト)
    6. 【別紙12-6】サービス提供体制強化加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護)(エクセル形式 19キロバイト)
    7. 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 22キロバイト) 
    8. 【別紙20】入居継続支援加算に関する届出(特定施設)(エクセル形式 15キロバイト)
    9. 【別紙20-2】テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(特定施設)(エクセル形式 20キロバイト) 
    10. 【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式 18キロバイト)

    参考様式

    1. 介護福祉士登録者名簿(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)
    2. 職員雇用状況表(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316号第4号)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

    テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準についての通知(令和3年3月16日 老高発0316第2号・老認発0316第5号)

    「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について(PDF形式 114キロバイト)

    特定施設入居者生活介護(短期利用)

    添付必須

    1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト)
    2. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(特定施設入居者生活介護)(短期))(エクセル形式 18キロバイト)

    別紙様式

    1. 【別紙5】指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 14キロバイト)
    2. 【別紙6】事業所の平面図(エクセル形式 12キロバイト) 
    3. 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します)
    4. 【別紙9】夜間看護体制に係る届出書(エクセル形式 12キロバイト)
    5. 【別紙12-6】サービス提供体制強化加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護)(エクセル形式 19キロバイト)
    6. 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 22キロバイト) 

    参考様式

    1. 介護福祉士登録者名簿(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)
    2. 職員雇用状況表(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)

    介護老人福祉施設

    添付必須

    1. 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト)
    2. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護福祉施設)(エクセル形式 22キロバイト)

    添付書類一覧

    1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧(介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、地域密着型介護老人福祉施設)(PDF形式 288キロバイト)

    別紙様式

    1. 【別紙5】指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 14キロバイト)
    2. 【別紙6】事業所の平面図(エクセル形式 12キロバイト) 
    3. 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します)
    4. 【別紙9-3】看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設)(エクセル形式 13キロバイト)
    5. 【別紙9-4】看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設)(エクセル形式 14キロバイト)
    6. 【別紙11】栄養マネジメント体制に関する届出書(エクセル形式 14キロバイト)
    7. 【別紙12-4】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (短期入所生活介護・介護老人福祉施設)(エクセル形式 20キロバイト)
    8. 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 22キロバイト)
    9. 【別紙16】日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設)(エクセル形式 15キロバイト)
    10. 【別紙16-2】テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設)(エクセル形式 20キロバイト)
    11. 【別添】(テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書)(エクセル形式 15キロバイト)
    12. 【別紙21】配置医師緊急時対応加算に係る届出書(介護老人福祉施設)(エクセル形式 14キロバイト)
    13. 別紙22】テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(介護老人福祉施設・短期入所生活介護)(エクセル形式 19キロバイト)
    14. 別紙23】褥瘡マネジメントに関する届出書(エクセル形式 13キロバイト) 
    15. 【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式 18キロバイト)

    参考様式 

    1. 介護福祉士登録者名簿(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)
    2. 職員雇用状況表(参考様式)(エクセル形式 15キロバイト)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316号第4号)

    科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

    リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理についての通知(令和3年3月16日(老認発0316第3号・老老発0316第2号)

    リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処置手順及び様式例の提示について(PDF形式 5,484キロバイト)

    テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準についての通知(令和3年3月16日 老高発0316第2号・老認発0316第5号)

    「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について(PDF形式 114キロバイト)

    お問い合わせ先

    旭川市福祉保険部指導監査課

    〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
    電話番号: 0166-25-9849
    ファクス番号: 0166-25-9090
    メールフォーム
    受付時間:
    午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)