ポリ塩化ビフェニル（PCB）廃棄物に関する書類

情報発信元環境指導課

最終更新日 2018年1月31日

ページID 062423

PCB(ポリ塩化ビフェニル)廃棄物に関する主な届出様式

旭川市内において

・新たにPCB廃棄物を保管することとなった

・PCB廃棄物の保管場所を変更したい

・PCB廃棄物の保管する会社を承継した

などの場合は、所定の届出が必要となります。下表から必要な様式をダウンロードできますので御利用ください。

＊様式のPCBの正式名称は「ポリ塩化ビフェニル」、「特措法」はPCB特措法

PCB特措法による様式一覧
N0	様式
1	PCB廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(特措法様式第1号(1))
2	PCB廃棄物等の保管の場所等の変更届出書(特措法様式第2号)
3	PCB廃棄物の処分終了又は高濃度PCB使用製品の廃棄終了届出書(特措法様式第4号)
4	承継届出書(特措法様式第7号)
5	譲受け届出書(特措法様式第8号)

旭川市ポリ塩化ビフェニル(PCB)廃棄物管理指導要綱による様式一覧
No	様式
6	PCB廃棄物保管開始届(別記様式1）
7	PCB廃棄物保管事業場変更計画書(別記様式2)
8	PCB廃棄物保管状況等変更報告書(別記様式4）
9	PCB廃棄物破損(紛失)報告書(別記様式5)
10	PCB廃棄物の保管に関する自主点検票(別記様式6)
11	PCB使用廃安定器の形状変更作業計画書(別記様式7)
12	PCB使用廃安定器の形状変更作業報告書(別記様式9)
13	PCB廃棄物の譲渡し及び譲受けに関する協議書その1(別記様式10) (試験研究等を目的とする譲渡し及び譲受け）
14	PCB廃棄物の譲渡し及び譲受けに関する協議書その2(別記様式10) (確実かつ適正にPCB廃棄物を保管することができなくなった場合)
15	誓約書(別記様式13)

旭川市廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則による様式
No	様式
16	特別管理産業廃棄物管理責任者(変更、廃止)報告書

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