介護サービス事業所の変更届等様式類
変更届について
届け出ている内容に変更があった場合、変更があったときから10日以内に提出してください。
(介護保険法に定められておりますので、期日は厳守してください。）
なお、令和4年4月1日から、従来いただいていた、次の事項に変更については、変更届出書の提出不要になりました。
- 生活相談員の氏名
- 看護職員・機能訓練指導員の氏名
- オペレーター従業者の氏名
- 福祉用具専門相談員の氏名
変更届が必要な変更及び添付書類一覧
【注】必要な添付書類等の詳細について、提出前に必ず御確認ください。
変更届添付書類一覧（PDF形式 172キロバイト）※令和4年4月1日改正変更届提出時の留意点について（令和5年8月4日更新）
指導監査課へ変更届を提出される際に、差し替えや追加提出等を求めることが多い点について、下記資料にまとめています。
提出前に必ず御確認いただき、提出時の参考としてください。
変更届
各種様式
勤務形態一覧表
・管理者、サービス提供責任者、計画作成担当者、介護支援専門員等の変更等の場合に使用します。
従業員の勤務形態一覧表（令和6年度以降）（掲載ページに移動します。）
【注】変更届の添付資料として、上記ページからの勤務形態一覧表を使用する場合は、「シフト記号表」を必ず添付し、御提出ください。
経歴書
| 職 種 | 対 象 サ ー ビ ス | 【 経 歴 書 】 様 式 |
代表者 |
・認知症対応型共同生活介護 ・小規模多機能型居宅介護 ・看護小規模多機能型居宅介護 |
代表者経歴書(参考様式2) |
管理者 |
・認知症対応型共同生活介護 ・小規模多機能型居宅介護 ・看護小規模多機能型居宅介護 ・認知症対応型通所介護 ・居宅介護支援 |
管理者経歴書(参考様式2) |
| サービス提供責任者 | ・訪問介護 | サービス提供責任者経歴書(参考様式2) |
誓約書
・法人代表者、事業所の管理者に変更があった場合に使用します。
【注】対象サービスがどの様式に対応しているか必ず御確認ください。
| 対 象 サ ー ビ ス | 【 誓 約 書 】 様 式 |
| ・地域密着型通所介護(第1号通所事業) | 【指定地域密着型通所介護、指定第1号通所事業者用】 |
| ・通所介護(第1号通所事業) ・訪問介護(第1号訪問事業) |
【指定居宅サービス事業者・指定第1号事業者用】 |
| ・介護予防支援 【注】地域包括支援センター用 |
【指定介護予防支援事業者用】 |
| ・居宅介護支援 | 【居宅介護支援事業所用】 |
| ・定期巡回・ 随時対応型訪問介護看護 ・夜間対応型訪問介護 ・地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 ・看護小規模多機能型居宅介護 |
【（参考様式9-1）指定地域密着型サービス事業者用】 |
| ・介護老人福祉施設 | 【指定介護老人福祉施設用】 |
| ・認知症対応型共同生活介護(介護予防) ・認知症対応型通所介護(介護予防) ・小規模多機能型居宅介護(介護予防) |
【（参考様式9-2）（指定地域密着型サービス事業者用 ・指定地域密着型介護予防サービス事業者用】 |
| ・訪問入浴介護(介護予防) ・短期入所生活介護(介護予防) ・特定施設入居者生活介護(介護予防) ・福祉用具貸与(介護予防) ・特定福祉用具販売(介護予防) |
【指定居宅サービス事業者 ・指定介護予防サービス事業者用 】 |
平面図等
・事業所の所在地等を変更した場合に使用します。
・設備、備品に変更があった場合に使用します。
設備・備品等一覧表(参考様式5)（ワード形式 28キロバイト）介護支援専門員一覧表
・人員基準上、介護支援専門員の配置が必要なサービスについて、介護支援専門員の異動等があった場合に使用します。
計画作成担当者調書
・認知症対応型共同生活介護事業所のうち、計画作成担当者が介護支援専門員でない場合に使用します。
新旧対照表
・運営規程等を変更した場合に使用します。
研修受講誓約書
・対象の職種に必要な研修等の修了要件を充たしていない際、受講誓約をする場合に使用します。
| 対 象 サ ー ビ ス | 職 種 | 【 研 修 受 講 誓 約 書 】様 式 |
| ・認知症対応型共同生活介護 ・小規模多機能型居宅介護 ・看護小規模多機能型居宅介護 |
代表者 | 認知症介護サービス開設者研修 |
| 管理者 | 認知症対応型サービス事業管理者研修 | |
| 介護支援専門員 又は 計画作成担当者 |
認知症介護実践者研修・ 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修 |
|
| ・認知症対応型通所介護 | 管理者 | 認知症対応型サービス事業管理者研修 |
| ・地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護 |
ユニット リーダー |
ユニットリーダー研修 |
協力医療機関に関する届出書
・協力医療機関の名称及び診療科並びに当該協力医療機関との契約の内容に変更がある場合に使用します。
【注】各協力医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等）を添付してください。
【注】協力医療機関連携加算1を算定する場合は、算定要件の確認のため速やかに提出してください。
| 対象サービス | 様 式 |
|---|---|
| ・特定施設入居者生活介護 ・介護老人福祉施設 |
 （別紙1）協力医療機関に関する届出書（エクセル形式 49キロバイト） |
| ・認知症対応型共同生活介護 ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
（別紙3）協力医療機関に関する届出書（エクセル形式 49キロバイト） |
