申請・届出等様式について(医療機関、施術所、歯科技工所関係)

情報発信元 保健総務課

最終更新日 2016年2月24日

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申請・届出等様式ダウンロード(医療機関、施術所、歯科技工所関係)

ここでは、医療機関、施術所、歯科技工所関係で使用する申請書・届出書などの様式をダウンロードすることができます。

  • 御不明な点については、各業務所管課までお願いします。
  • 申請手続きは、各窓口で直接行ってください。
  • 申請手続きの内容によっては、こちらに掲載の様式以外に書類が必要になる場合がありますので 、詳細等は担当窓口にお問合せください。

医療薬事

医療法関係(市で定めている様式)

あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律関係

柔道整復師法関係

歯科技工士法関係

なお、国・道の様式は国・道の各ホームページをご利用下さい。

医療法関係

  1. 診療所開設許可申請書(様式第1号)(PDF形式 16キロバイト)
  2. 助産所開設許可申請書(様式第2号)(PDF形式 12キロバイト)
  3. 診療所(助産所)開設許可変更申請書(様式第3号)(PDF形式 6キロバイト)
  4. 診療所開設届(様式第4号)(PDF形式 257キロバイト)
  5. 助産所開設届(様式第5号)(PDF形式 70キロバイト)
  6. 診療所(助産所)休止(廃止・再開)届(様式第6号)(PDF形式 5キロバイト)
  7. 診療所(助産所)開設者死亡(失そう)届(様式第7号)(PDF形式 7キロバイト)
  8. 専属薬剤師設置免除許可申請書(様式第8号)(PDF形式 5キロバイト)
  9. 診療所(助産所)管理許可申請書(様式第9号)(PDF形式 32キロバイト)
  10. 診療所(助産所)管理兼務許可申請書(様式第10号)(PDF形式 9キロバイト)
  11. エックス線装置設置届(様式第11号)(PDF形式 51キロバイト)
  12. 診療用高エネルギー放射線発生装置等設置届(様式第12号)(PDF形式 24キロバイト)
  13. 診療用放射線照射装置設置届(様式第13号)(PDF形式 21キロバイト)
  14. 診療用放射線照射器具設置届(様式第14号)(PDF形式 22キロバイト)
  15. 診療用放射線照射器具等翌年使用予定届(様式第14号の2)(PDF形式 6キロバイト)
  16. 放射性同位元素装備診療機器設置届(様式第15号)(PDF形式 18キロバイト)
  17. 診療用放射性同位元素等設置届(様式第16号)(PDF形式 39キロバイト)
  18. エックス線装置変更届(様式第17号)(PDF形式 10キロバイト)
  19. エックス線装置等廃止届(様式第18号)(PDF形式 9キロバイト)
  20. 診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届(様式第19号)(PDF形式 9キロバイト)
  21. 診療用放射性同位元素等廃止届(様式第20号)(PDF形式 6キロバイト)
  22. 診療用放射性同位元素等廃止後の措置届(様式第21号)(PDF形式 7キロバイト)
  23. 診療所(助産所)検査申請書(様式第22号)(PDF形式 6キロバイト)
  24. 診療所(助産所)開設変更届(様式第23号)(PDF形式 51キロバイト)
  25. 診療所(助産所)開設届(様式第24号)(PDF形式 43キロバイト)

あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律関係

  1. 施術所開設届(様式第1号)(PDF形式 12キロバイト)
  2. 施術所開設変更届(様式第3号)(PDF形式 9キロバイト)
  3. 施術所休止・廃止・再開届(様式第4号)(PDF形式 8キロバイト)
  4. 業務開始届(様式第5号)(PDF形式 3キロバイト)
  5. 業務休止・廃止・再開届(様式第6号)(PDF形式 3キロバイト)
  6. 市外居住者業務届(様式第7号)(PDF形式 3キロバイト)

柔道整復師法関係

  1. 施術所開設届(様式第1号)(PDF形式 10キロバイト)
  2. 施術所開設変更届(様式第3号)(PDF形式 8キロバイト)
  3. 施術所休止・廃止・再開届(様式第4号)(PDF形式 8キロバイト)

歯科技工士法関係

  1. 歯科技工所開設届(様式第1号)(PDF形式 9キロバイト)
  2. 歯科技工所開設届出事項変更届(様式第3号)(PDF形式 8キロバイト)
  3. 歯科技工所休止・廃止・再開届(様式第4号)(PDF形式 8キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市保健所保健総務課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目第二庁舎
電話番号: 0166-25-6354

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