令和元年度第1回 旭川市在宅医療及び介護連携推進検討会 会議録

情報発信元 長寿社会課

最終更新日 2020年2月5日

ページID 068365

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日時

令和元年11月25日(月曜日) 午後6時30分から午後8時まで

場所

旭川市第二庁舎3階問診指導室

出席者

委員12名

板橋委員、片山委員、小林委員、酒元委員、佐々木委員、下間委員、白瀬委員、田島委員、子野日委員、橋本委員、山田委員、横堀委員(50音順)

欠席者

原口委員

事務局7名
(福祉保険部)登野福祉保険部次長(長寿社会課長)、坂本地域支援係長 外2名

(保健所)森山保健所次長(保健総務課長)、五十嵐保険総務課主幹 外1名

傍聴者

なし

会議資料(PDF形式)

次第(PDF形式 39キロバイト)

議題(1) 在宅医療・介護連携推進事業の取組状況(PDF形式 153キロバイト)

議題(2) 検討事項(PDF形式 21キロバイト)

ア 入退院時の連携に係るルール及びツールについて(PDF形式 61キロバイト)

イ 医療関係者及び介護関係者を対象とした研修会について(PDF形式 52キロバイト)

ウ 地域住民向けの普及啓発に係るパンフレットについて(PDF形式 117キロバイト)

会議内容

1 開会

2 議題

議題(1)報告事項 在宅医療・介護連携推進事業の取組状況

資料1「旭川市在宅医療・介護連携推進事業の取組状況について」に基づき、事務局より説明。

(発言等)

(A委員)

在宅医療・介護連携相談窓口で受けている相談の内容を確認したい。

(事務局)

利用者の近隣で訪問診療を行うことができる医療機関を教えてほしい、訪問リハビリテーションの情報を教えてほしいなどの相談が多い。

(A委員)

相談対応を行う上では、相当の情報を持っている必要があるが、対応に困ったことはあるか。

(事務局)

特に報告を受けていないが、その場で回答できないときは、関係機関に確認するなどの対応を行っていると聞いている。

(B委員)

「(オ)在宅医療・介護連携に関する相談支援」について、医療・介護関係者に対する広報活動を、令和元年度は22回行っているが、その内容を確認したい。

(事務局)

在宅医療・介護連携相談窓口について、継続的に周知する必要があると考えており、この窓口のちらしを作成して配付するほか、市販の在宅医療に係るパンフレットを配付するという内容が多い。

「(ア)地域の医療・介護の資源の把握」について、医療と介護の連携を目的として、地域包括支援センターでは、有床診療所等の窓口の情報を収集し、冊子を作成されている。その経緯や配付後の反応等について、御報告いただきたい。

(B委員)

これまでも、ケアマネジャー(以下「ケアマネ」という。)の支援の一つとして、医療相談員がいる医療機関の情報を収集していた。

連携するための部署や医療相談員を配置していない場合でも、それを担う方がいる医療機関が徐々に増えてきたため、改めて有床診療所等の情報をまとめた冊子を作成してケアマネに配付することとした。

その後、医療機関においても、居宅介護支援事業所のケアマネの人数等の情報を把握できるとよいことから、居宅介護支援事業所の情報を医療機関に提供することとし、双方が情報を確認できる取組とした。

居宅介護支援事業所には、そのような情報を待っていたところがあったが、医療機関では、そのようなところは少なかったと感じている。

(事務局)

「(エ)医療・介護関係者の情報共有の支援」について、旭川市医師会(以下「医師会」という。)において、バイタルリンクに係る取組を進めていただいているところであるが、使用者の感想などを御紹介いただきたい。

(A委員)

バイタルリンクは、元々使用されている医師がいたことや、他のシステムよりも費用が安く、使いやすさや安全性なども十分であることから、平成31年4月から医師会で活用することとしている。

令和元年8月に、説明会を開催してから、加入者が徐々に増えており、医師のほか、訪問看護ステーション、看護師のいる有料老人ホームなども加入している。

在宅医療を行っている医師から、これまで電話連絡を行っていたことが、掲示板機能での連絡となったため、負担が減り、また、使い勝手が良いという話を聞いている。

対象者ごとに、関わる専門職等を登録し、その登録者のみが閲覧、入力、確認等を行うことができるものであり、セキュリティもしっかりとしている。

昨年の停電時は、電話連絡等ができなかったため、対応可能な医療機関等の情報を把握することが困難であったが、停電であっても、掲示板機能による情報共有を図ることができるため、緊急時の連絡ツールとしても有効と考えている。

(事務局)

この資料に記載している在宅医療・介護の連携に係る取組は、本市が把握しているもののみである。

この他に、各団体で取り組まれていることがあれば、教えていただきたい。

(各委員)

特になし。

議題(2)検討事項
ア 入退院時の連携に係るルール及びツールについて

資料1ページ「ア入退院時の連携に係るルール及びツールについて」に基づき、事務局より説明。

事務局からの説明後、意見交換を行った。

(発言等)

(C委員)

在宅で訪問介護を利用する方が、入退院の前後で状態が変わっているなどの場合、ケアマネから訪問介護事業所等に、退院時連携シートは提供されるのか。

(事務局)

ケアマネと医療機関の連携について検討しているが、その後のことまでは検討していない。

(C委員)

入院時と退院時の状態の変化が把握できることはよい。

文書で情報が残っていると、情報共有がしやすく、例えば、対応の際に注意することなどの情報が把握できるため、訪問介護事業所等にもこれらの情報が伝わるとよい。

(D委員)

退院時のカンファレンスなどにおいても、退院時連携シートが活用されるとよいと感じた。

退院後に必要な医療情報など、退院後に必要な情報があることはよいが、アセスメントした時点から情報提供までに時間がかかるなど、タイムラグが生じる場合があることを理解した上で活用するとよいと思う。

C委員の御意見のとおり、関係する事業所にも情報が伝わるようなかたちになるとよい。

また、小規模多機能型居宅介護にケアマネがいるため、活用できると思う。

(E委員)

基本的には、ケアマネと医療機関の連携がスムーズになるためのものと思われるが、特別養護老人ホームや介護老人保健施設などの施設においても、必要と判断した場合には、活用したい。

(D委員)

連携時は、紙によるやりとりを想定していると思われるが、Excel等では、パスワードを設定でき、個人情報を保護できることから、データによるやりとりもあってよいと思う。

(B委員)

この手引は、連携時のエチケット等が記載されており、医療と介護の連携の習慣化を図る上でよいと思うが、連携した情報等を在宅生活の支援に活用するために、関係事業所にも周知していくことは重要である。

(F委員)

様式については、既に同様のものを使用しているところがあり、問題ないと思われる。

パスワードの設定などに対応できないケアマネがいることが想定され、データによるやりとりよりも紙によるやりとりの方が安心でき、普及すると思う。

(事務局)

御意見を踏まえながら、意見交換会において検討を進め、まずは始めることが重要と考えている。

運用開始後に、改善事項等が出てくると思われ、必要に応じて、御意見等をいただきたい。

イ 医療関係者及び介護関係者を対象とした研修会について

資料2ページ「イ医療関係者及び介護関係者を対象とした研修会について」に基づき、事務局より説明。

(発言等)

(E委員)

研修会の対象者の中に、介護老人保健施設を加えていただきたい。

(事務局)

医療と介護の連携は、様々な職種が関わるものであることから、非常にありがたい話である。状況に応じて、声を掛けさせていただきたい。

(G委員)

薬剤師会も、是非参加したい。

(A委員)

興味がある方は、研修会に参加すると思われるが、そのような方は、既に連携が図れている。そうでない方が参加してくれるような工夫が必要である。

(H委員)

入退院時に、訪問リハビリテーションが相談員などの方と連携をとることがあり、医療と介護の連携に課題を感じている方も多いと思われ、対象者に加えていただきたい。

(事務局)

ケアマネ、医療相談員、看護師から、一定程度の参加をいただいた場合は、200人から300人規模の研修会になると思われる。

一度の研修で、全員が参加できるかどうかなどの課題があり、いただいた御意見を踏まえ、意見交換会において検討を進めていきたいと考えている。

(D委員)

本市には、訪問介護、通所介護、グループホーム、小規模多機能型居宅介護など、様々な職能団体があり、それぞれが開催する研修において、この取組を説明する方法も考えられる。

(B委員)

研修会の内容について、道内の先進地から講師を招くことを想定しているが、具体的にどの市町村を想定しているか。

(事務局)

検討段階であり、具体的な話を進めているわけではないが、この取組を道内で早く始めている市町村が3市ほどあり、そこに声を掛けてはどうかと考えている。

講師の招へいに当たっては、研修会の開催数なども含め、総合的に勘案した上で、決定したいと考えている。

ウ 地域住民向けの普及啓発に係るパンフレットについて

資料3ページ「ウ地域住民向けの普及啓発に係るパンフレットについて」に基づき、事務局より説明。

事務局からの説明後、全体を通して意見交換を行った。

(発言等)

(B委員)

完成の目途は立っているのか。

(事務局)

令和2年2月29日に、医師会において、市民を対象とした講演会を開催される予定があり、そのときに配付できるとよいと考えている。

(B委員)

医師会、保健所、長寿社会課の3者が協力して作成するという説明があったが、委員会のようなものを設置するのか。

(事務局)

委員会を設置するものではないが、密に連絡をとり、役割分担をしながら進めていくかたちとなる。

本検討会と異なる会議である、旭川市在宅医療推進検討会議を、医師会と定例的に開催している。

A委員、K委員をはじめ、多くの医師に御参加いただいており、報告事項にあった取組も検討している。

その会議で、パンフレットについても検討していきたいと考えている。

(I委員)

パンフレットに、各団体の連絡先等を入れるとよい。

連絡先等にアクセスすれば、事業所の一覧等の情報が確認できるため、利便性が向上すると考えられる。

(J委員)

旭川歯科医師会では地域歯科連携室を設置しており、その情報を加えていただきたい。

(事務局)

パンフレット案の作成後、関係団体に内容確認等を依頼する予定であり、本検討会後に気付いたことなどがあれば、そのときに御意見をいただきたい。

3 その他 来年度の取組について

今年度の取組を継続することを基本的にしながら、それぞれの関係団体が考える医療と介護の連携に係る課題等を把握し、来年度の取組を検討することを考えている旨を説明。

そのため、後日、文書による調査を行うことを説明。

(発言等)

(事務局)

まずは、入退院時の連携を進めていくことが、医療と介護の連携の推進につながると考えている。

その先のことについては、来年度に、すぐに取り組むことができることは実施し、そうでないことは、本検討会で検討を深めていく必要があると考えている。

(各委員)

意見なし。

(事務局)

全体を通して、御意見等はあるか。

(K委員)

施設での看取りが増えてきているものの、難しいところがあると感じる。

当院では、終末期の患者に、よりよい看護ケアが提供できるように看護師を対象とした研修会を開催しているところであり、今後、介護職員も対象とすることを考えている。

そのような取組に対する支援等はあるか。

(事務局)

現時点では、看取りに係る取組について検討できていない。

(K委員)

来年度の予算編成の段階であるが、積極的な支援が得られておらず、市の支援があるとありがたい。

(事務局)

こちらでも、来年度の予算編成の段階であり、この場では、財政的な支援を含め、どのようなことができるかは回答できず、改めて御相談いただきたい。

(K委員)

どこに相談したらよいか。

(事務局)

長寿社会課地域支援係が窓口となる。

(A委員)

看取りに係る研修会を開催しても、既に看取りを行っている施設以外は、参加が少ないと思われる。また、新たに看取りを行う施設を増やすという目的が強いと、施設側がハードルが高いと感じてしまうおそれがある。

多くの施設で、看取りを行ってもらえるとよいが、施設長の考え方などによるところがある。

(I委員)

訪問看護では、施設が一人でも多くの方を看取ることができるように、早めに相談をいただくよう働きかけている。

また、看取りを行わない考えを持っている施設に、看取りに対する働き掛けも行っている。協力可能な医師の紹介や、工夫によって苦痛がなく、楽に最期を看取ることができることを説明することにより、考えが変わることがあり、看取りは増えてきているように感じる。

看取りの過程で、施設内のチームワークが良くなるという副次的な効果もあると感じる。

口コミのように広げていくこと、研修会のかたちで普及啓発を図ることの両方が重要と考えているが、研修会の参加者数は、年々減少していると感じる。

(B委員)

徐々に、看取りに対する意識は向上していると感じる。

看取りを行っていく上では、介護側の要因も大きいが、医療側の要因も大きいと感じる。

そのため、在宅医療に参入いただく医療機関の体制等の支援も進めてほしい。

(I委員)

市立旭川病院が在宅医療を行っている医師を後方支援するなどの体制ができるとよいと考えている。

このような体制の構築には、行政機関や医師会が動く必要があると思う。

(D委員)

訪問看護が、施設に直接指導することにより、看取りが増えてきていることは聞いている。

介護側の根本的な問題として、介護人材が不足している現状があり、看取りを行いたいが、体制面で行えない施設もある。

看取りには、訪問看護の支援が必要であるが、支援を受けた上で、対応できる体制がつくれるかということも重要であると感じる。

(I委員)

施設の職員に、研修に参加いただくことよりも、訪問看護等が施設に出向き、伝えていくことの方が重要であると感じる。

(D委員)

看取りを行った職員の心のケアも必要になってくると思う。

また、看取りに対する加算等があれば、看取りを行う施設が増えていくと思う。

(E委員)

介護老人保健施設での看取りを期待されている状況にあり、将来的に、老人保健施設協議会も力を入れなければならないことであると考えている。

しかし、介護人材の問題のほか、介護老人保健施設では、医師1人で、年間で入所者全員を常に担当しており、地域の方々まで看取ることは難しい。

独自の条例などがあればよいと思う。

(A委員)

ターミナル期の癌患者しか訪問しないといった基準が緩くなればよい。

(E委員)

介護報酬も、体制などの基準で算定しにくい。

(事務局)

基準条例については、国が定めている基準があり、独自の条例をつくることは難しい。

医療と介護の連携に係る課題については、本検討会などで検討しながら、少しずつ進めていきたい。

(D委員)

亡くなる際に、医師に連絡し、その医師が対応いただく場合は問題ないが、119番に連絡した場合は、事件性がないかなどを確認するため、警察が対応することがある。

そのため、亡くなった時の対応等についても、普及啓発するとよい。

4 閉会

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