介護サービス事業所の指定更新申請に必要な添付書類一覧
介護サービス事業所の指定更新申請について
指定更新申請に係る書類作成等については、手引を参考に行ってください。
指定居宅サービス事業者 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護医療院 指定介護予防サービス事業者 指定第1号事業者 |
指定更新の手引【第5版】(PDF形式 1,205キロバイト) |
申請書等
指定(許可)更新申請書【様式第4号の6(第9条の5関係)指定(許可更新申請書【様式第4号の6第9条の5関係】1エクセル形式 39キロバイト)
※「居宅介護支援」の様式については、地域密着型サービスのページへ移動になりました。
付表
- 訪問介護・第1号訪問事業(付表1)(ワード形式 50キロバイト)
- 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(付表2)(ワード形式 41キロバイト)
- 通所介護・第1号通所事業(付表6)(ワード形式 55キロバイト)
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-1)(ワード形式 64キロバイト)
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-2)(ワード形式 61キロバイト)
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-3)(ワード形式 68キロバイト)
- 特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入所者生活介護(付表10)(ワード形式 59キロバイト)
- 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(付表11)(ワード形式 38キロバイト)
- 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(付表12)(ワード形式 38キロバイト)
- 介護老人福祉施設(付表13)(エクセル形式 41キロバイト)
別添
- 訪問介護・第1号訪問介護(別添1)(ワード形式 38キロバイト)
- 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(別添2)(ワード形式 41キロバイト)
- 通所介護(療養通所介護)・第1号通所(別添6)(ワード形式 39キロバイト)
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(別添8)(ワード形式 40キロバイト)
- 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(別添10)(ワード形式 41キロバイト)
- 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(別添11)(ワード形式 36キロバイト)
- 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(別添12)(ワード形式 35キロバイト)
- 介護老人福祉施設(別添13)(ワード形式 36キロバイト)
指定更新申請書 別添書式(参考様式)
- 従業員の勤務形態一覧表(令和6年度以降)(掲載ページに移動します。)
- サービス提供責任者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
- 事業所の平面図等(参考様式3)(エクセル形式 16キロバイト)
- 居室面積一覧表(参考様式4)(エクセル形式 31キロバイト)
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード形式 28キロバイト)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)(ワード形式 28キロバイト)
- 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称(参考様式8-1)(エクセル形式 29キロバイト)
- 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称(参考様式8-2)(エクセル形式 30キロバイト)
- 【指定居宅サービス事業者・指定第1号事業者用】誓約書(ワード形式 31キロバイト)
- 【指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者用 】誓約書(ワード形式 26キロバイト)
- 【指定介護老人福祉施設用】誓約書(ワード形式 18キロバイト)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式11)(エクセル形式 12キロバイト)