介護サービス事業所の指定更新申請に必要な添付書類一覧

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2022年6月29日

ページID 006036

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介護サービス事業所の指定更新申請について

指定更新申請に係る書類作成等については、手引を参考に行ってください。

指定居宅サービス事業者

介護老人福祉施設

介護老人保健施設

介護医療院

指定介護予防サービス事業者

指定第1号事業者

指定更新の手引【第5版】(PDF形式 1,205キロバイト)

申請書等

指定(許可)更新申請書【様式第4号の6(第9条の5関係)】(エクセル形式 39キロバイト)

指定更新申請意思確認書(ワード形式 16キロバイト)

※「居宅介護支援」の様式については、地域密着型サービスのページへ移動になりました。 

付表

  1. 訪問介護・第1号訪問事業(付表1)(ワード形式 50キロバイト)
  2. 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(付表2)(ワード形式 41キロバイト)
  3. 通所介護・第1号通所事業(付表6)(ワード形式 55キロバイト)
  4. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-1)(ワード形式 64キロバイト)
  5. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-2)(ワード形式 61キロバイト)
  6. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-3)(ワード形式 68キロバイト)
  7. 特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入所者生活介護(付表10)(ワード形式 59キロバイト)
  8. 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(付表11)(ワード形式 38キロバイト)
  9. 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(付表12)(ワード形式 38キロバイト)
  10. 介護老人福祉施設(付表13)(エクセル形式 41キロバイト)

別添

  1. 訪問介護・第1号訪問介護(別添1)(ワード形式 38キロバイト)
  2. 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(別添2)(ワード形式 41キロバイト)
  3. 通所介護(療養通所介護)・第1号通所(別添6)(ワード形式 39キロバイト)
  4. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(別添8)(ワード形式 40キロバイト)
  5. 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(別添10)(ワード形式 41キロバイト)
  6. 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(別添11)(ワード形式 36キロバイト)
  7. 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(別添12)(ワード形式 35キロバイト)
  8. 介護老人福祉施設(別添13)(ワード形式 36キロバイト)

指定更新申請書 別添書式(参考様式)

  1. 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(掲載ページへ移動します)
  2. サービス提供責任者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
  3. 事業所の平面図等(参考様式3)(エクセル形式 16キロバイト)
  4. 居室面積一覧表(参考様式4)(エクセル形式 31キロバイト)
  5. 設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード形式 28キロバイト)
  6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)(ワード形式 28キロバイト) 
  7. 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称(参考様式8-1)(エクセル形式 29キロバイト)
  8. 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称(参考様式8-2)(エクセル形式 30キロバイト)
  9. 【指定居宅サービス事業者・指定第1号事業者用】誓約書(ワード形式 31キロバイト)
  10. 【指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者用 】誓約書(ワード形式 26キロバイト)
  11. 【指定介護老人福祉施設用】誓約書(ワード形式 18キロバイト) 
  12. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式11)(エクセル形式 12キロバイト) 

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)